Fragebogen zur Vorbereitung eines Gutachtens durch den Medizinischen Dienst

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* Die mit Sternchen gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder
Angaben zum pflegebedürftigen Kind
(Beispiel: 13.06.2018)
000327-
1. Welche Erkrankungen sind bei Ihrem Kind bekannt?

Hier geht es um die Krankheiten, die den Alltag Ihres Kindes am meisten einschränken.

Sie haben die maximale Anzahl an Zeichen (1000) erreicht.
2. Wenn Ihr Kind bereits schon einmal durch den Medizinischen Dienst begutachtet wurde: Was hat sich seitdem bei Ihrem Kind verschlechtert?
Sie haben die maximale Anzahl an Zeichen (1000) erreicht.
3. Ist Ihr Kind in der letzten Zeit im Krankenhaus gewesen?

Bitte nennen Sie das Krankenhaus und die Dauer sowie den Grund des Aufenthaltes.

4. Welche Hilfsmittel stehen Ihrem Kind zur Verfügung?

Bitte Zutreffendes ankreuzen. Mehrfachnennungen möglich.

5. Welche Schwierigkeiten oder Einschränkungen ergeben sich für Ihr Kind aufgrund der Erkrankungen im Alltag? Wo wird Unterstützung benötigt?
Sie haben die maximale Anzahl an Zeichen (1000) erreicht.
Dokumente hochladen

Hier haben Sie die Möglichkeit, auf sicherem Wege Dokumente hochzuladen wie zum Beispiel Krankenhausberichte, Rehabilitationsberichte oder Arztbriefe.

Bitte reichen Sie nur gut lesbare Dokumente ein. Sie können uns Dateien in den Formaten jpg oder pdf übermitteln. Insgesamt ist eine maximale Größe von 30 MB erlaubt. Sollten Sie beim Hochladen der Dateien die maximale Datenmenge überschreiten, erhalten Sie eine Warnmeldung.

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