Auskunftsbogen zur Vorbereitung auf das Gespräch mit dem Medizinischen Dienst
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* Die mit Sternchen gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder
Angaben zur pflegebedürftigen Person
Name *
Vorname *
Geburtsdatum *
(Beispiel: 13.06.1950)
Auftragsnummer *
(Beispiel: 000327-XXXXXXX)
000327-
1. Welche Erkrankungen stehen im Vordergrund?
Hier geht es um die Krankheiten, die den Alltag am meisten einschränken.
Sie haben die maximale Anzahl an Zeichen (1000) erreicht.
2. Wurden in der letzten Zeit Behandlungen im Krankenhaus oder wurde eine Rehabilitation (Kur) durchgeführt?
Bitte nennen Sie das Krankenhaus oder die Reha-Einrichtung und wenn möglich Dauer und Grund des Aufenthaltes.
Sie haben die maximale Anzahl an Zeichen (1000) erreicht.
3. Welche Hilfsmittel stehen Ihnen zur Verfügung?
Brille
Rollator
Inkontinenzprodukte
Zahnprothese
Rollstuhl
Badewannenlifter
Hörgerät
Kompressionsstrümpfe
Duschstuhl
Hausnotruf
Toilettenstuhl
Pflegebett
Unterarmgehstützen
Toilettensitzerhöhung
Antidekubitusmatratze
Gehstock
Urinflasche
Sauerstoffkonzentrator
Hier können Sie weitere Hilfsmittel angeben.
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