Informationsbogen zur Festellung der Pflegebedürftigkeit
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* Die mit Sternchen gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder
Angaben zur Pflegebedürftigkeit
Name der verstorbenen Person *
Vorname *
Geburtsdatum *
(Beispiel: 13.06.1950)
Auftragsnummer *
(Beispiel: 000327-XXXXXXX)
000327-
1. Welche schweren Erkrankungen waren bekannt?
Hier geht es um die Krankheiten, die den Alltag am meisten eingeschränkt haben.
Sie haben die maximale Anzahl an Zeichen (1000) erreicht.
2. Welche Schwierigkeiten und Einschränkungen ergaben sich aufgrund dieser Erkrankungen im Alltag? Wo wurde Hilfe benötigt?
Bitte beschreiben Sie die Beeinträchtigungen aus Ihrer Sicht.
Sie haben die maximale Anzahl an Zeichen (1000) erreicht.
3. Erfolgten in letzter Zeit Behandlungen im Krankenhaus?
Bitte geben Sie den Namen des Krankenhauses und wenn möglich die Aufenthaltsdauer und den Aufnahmegrund an.
Sie haben die maximale Anzahl an Zeichen (1000) erreicht.
4. Lag eine geistige Beeinträchtigung vor?
Wurden z. B. vertraute Personen nicht immer erkannt? Wusste die pflegebedürftige Person nicht, wo sie sich befand, oder kannte sie Datum und Zeit nicht mehr? Wurden Gefahren wie ein eingeschalteter Herd nicht mehr erkannt?
Ja
Nein
Wenn ja, welche Beeinträchtigungen standen im Vordergrund? Bitte beschreiben Sie die Beeinträchtigungen aus Ihrer Sicht.
Sie haben die maximale Anzahl an Zeichen (1000) erreicht.
5. Bestanden schwere psychische Probleme oder Verhaltensauffälligkeiten?
(z.B. Umtriebigkeit, aggressives oder abwehrendes Verhalten, ausgeprägte Ängste oder Panikattacken, Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage)
Ja
Nein
Wenn ja, welche und wie häufig? Bitte beschreiben Sie die Probleme und den Hilfebedarf, der sich daraus ergab, aus Ihrer Sicht.
Sie haben die maximale Anzahl an Zeichen (1000) erreicht.
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