Strukturprüfungen in Krankenhäusern 2021

Überblick zu Versorgungsstrukturen in Klinken

Der Medizinische Dienst Nordrhein veröffentlicht die Ergebnisse seiner Strukturprüfungen. Die Strukturvoraussetzungen der Krankenhausversorgung in Nordrhein sind gut. Probleme zeigen sich bei der Ausstattung mit Fachpersonal und bei Hygienevorgaben.

Im Jahr 2021 führte der Medizinische Dienst Nordrhein erstmals Strukturprüfungen in Krankenhäusern durch. Die Ergebnisse geben Hinweise auf die Qualitätsstrukturen in Kliniken. Bei den Prüfungen geht es um 53 komplexe und spezialisierte Krankenhausbehandlungen, an die qualitativ hohe Anforderungen gestellt werden – wie etwa an die Behandlung von Schlaganfallpatientinnen und -patienten, an die Kinderintensivstationen oder an die Versorgung bei isolationspflichtigen Erregern. Solche sogenannten Komplexbehandlungen erfordern das Wissen eines Teams von Spezialisten, eine besondere Ausstattung oder beides und werden zumeist von großen Krankenhäusern geleistet.

Wollen Kliniken eine der 53 Komplexbehandlungen mit den Kassen abrechnen, müssen sie vorab nachweisen, dass sie über die geforderten Qualitätsvoraussetzungen verfügen und einen Antrag auf Strukturprüfung beim Medizinischen Dienst stellen. Dass 85 Prozent der 1.667 Anträge im Jahr positiv beschieden wurden, weist auf eine insgesamt gute Versorgung in den nordrheinischen Kliniken hin. Dennoch gibt die Auswertung Hinweise auf strukturelle Defizite in einzelnen Bereichen.

Wie wichtig strukturelle Vorgaben sein können, zeigt sich besonders bei zeitkritischen Behandlungen wie etwa der Schlaganfallversorgung oder der Frührehabilitation nach einem Schlaganfall. Doch genau hier zeigte sich die höchste Auffälligkeit. Von 112 Strukturprüfungsanträgen musste fast jeder dritte negativ bewertet werden.

Insgesamt war der häufigste Grund für Ablehnungen das Fehlen einer hinreichenden Zahl von Fachärztinnen und Fachärzten sowie von Personal aus dem Gebiet der Physiotherapie, Logopädie oder der Psychotherapie. Häufig war das Personal nicht in dem zeitlich geforderten Umfang verfügbar, fehlte also zum Beispiel an Wochenenden oder an Feiertagen. Oder es gab keine Vertretungsregelungen. Der bereits seit Jahren bekannte Personalmangel auf Kinderintensivstationen spiegelt sich auch in den Strukturprüfungen wider. Es mangelt auch an Krankenhaushygienikern und an Hygiene-Fachpersonal.

Beim Thema Hygiene fiel zudem auf, dass die Räumlichkeiten auf speziellen Isoliereinheiten bei vielen Antragstellern unzureichend sind. Für immerhin 22 von insgesamt 48 Anträgen zur Behandlung bei multiresistenten oder andere hochinfektiösen Erregern fehlten die entsprechenden Voraussetzungen, wie etwa die vorgeschriebenen Schleusen. Ein weiteres Problem: Auf diesen Isoliereinheiten ist unter anderem ein Krankenhaushygieniker vorgeschrieben, der alternativ auch eine Hygienefachkraft des Krankenhauses beaufsichtigen kann. Diese Aufsicht kann per Kooperationsvertrag vereinbart werden. Viele Krankenhäuser, die über keinen eigenen Krankenhaushygieniker verfügen, entscheiden sich für letzteres. Jedoch hatten insgesamt zehn Krankenhäuser mit ein und demselben Krankenhaushygieniker einen Vertrag geschlossen.

Krankenhäuser, die ablehnende Bescheide erhalten, hatten die Möglichkeit, nachzubessern und eine erneute Prüfung zu beantragen. 97 dieser Wiederholungsprüfungen wurden daraufhin von den Kliniken gestellt. Bis Ende April 2022 hatte der Medizinische Dienst bereits zwei Drittel der Prüfungen durchgeführt. In 97 Prozent der Fälle waren die Wiederholungsprüfungen erfolgreich. So haben die Strukturprüfungen bereits zu besseren strukturellen Voraussetzungen beigetragen. Es wurden Fachärztinnen und Fachärzte eingestellt, Dienstbesetzungen angepasst oder bauliche Maßnahmen durchgeführt, um so den Strukturanforderungen zu entsprechen.

Häufige Fragen und Antworten

Mit dem im Januar 2020 in Kraft getretenen MDK-Reformgesetz wurde das bisherige System der Krankenhausrechnungsprüfungen umfassend reformiert. Dazu gehört auch die Einführung der Strukturprüfungen.

Ehe die Strukturprüfungen eingeführt wurden, prüfte der Medizinische Dienst nur in Einzelfällen und im Nachhinein, ob in einem Krankenhaus zum Beispiel genug Fachpersonal für eine bestimmte Behandlung eingesetzt war. Nämlich dann, wenn das Krankenhaus die Behandlung abgeschlossen und eine Rechnung bei der Kasse des Versicherten gestellt hatte. Es ging dabei um die Prüfung der Einzelrechnung.

Das geänderte Vorgehen, bei dem Krankenhäuser nun vorab nachweisen, dass sie über die geforderten Strukturen verfügen, bringt allen Seiten Vorteile: Es sorgt zum einen für Qualität, Transparenz und Patientensicherheit und zum anderen erhalten die Krankenhäuser Planungssicherheit.

Bei den Strukturprüfungen 2021 ging es konkret um 53 komplexe Krankenhausleistungen, die im Jahr 2022 abgerechnet werden sollen – darunter aufwendige Behandlungen wie die Beatmungsentwöhnung oder die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation.

Für diese sogenannten Komplexbehandlungen müssen die Kliniken bestimmte Qualitätsvoraussetzungen erfüllen und über
entsprechende räumliche, sachliche und personelle Ressourcen verfügen. Dabei geht es um die Frage, ob zum Beispiel für
ausreichend qualifiziertes Personal für eine Behandlung rund um die Uhr und an allen Tagen im Jahr gesorgt ist. Oder ob entsprechende Räumlichkeiten vorhanden sind, um etwa infizierte Patienten zu isolieren.

Für bundesweit einheitliche Prüfungen sorgt die „Richtlinie zu regelmäßigen Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V“. Darin sind Ablauf und Inhalt der Prüfungen klar geregelt. Ehe ein Krankenhaus die Prüfung
eines Komplexkodes anmeldet, kann es der Richtlinie entnehmen, welche Voraussetzungen es erfüllen muss. Diese Begutachtungsrichtlinie wurde vom Medizinischen Dienst Bund erlassen und vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt.

OPS steht für Operationen- und Prozedurenschlüssel und ist die amtliche Klassifikation zum Verschlüsseln
von Operationen, Prozeduren und allgemeinmedizinischen Maßnahmen.

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) veröffentlicht jährlich den OPS-Katalog im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit. Die dort beschriebenen Strukturmerkmale beinhalten technische, organisatorische und personelle Voraussetzungen, die ein Krankenhaus erfüllen muss, um eine bestimmte Leistung im Folgejahr mit den Krankenkassen abrechnen zu können.

Ja. Aufgrund der Coronapandemie wurde im Krankenhausfinanzierungsgesetz § 25 Absatz 1 und 4 bestimmt, dass bestimmte Strukturanforderungen vorübergehend von der Prüfung der Strukturmerkmale ausgenommen sind. Das betrifft zum Beispiel strukturelle Anforderungen an Personalkapazitäten auf Intensivstationen.

Bei einem positiven Bescheid kann die beantragte Leistung vom Krankenhaus im Folgejahr erbracht und mit den Krankenkassen abgerechnet werden.

Bei einem negativen Bescheid kann das Krankenhaus Widerspruch einlegen. 2021 hatten die Krankenhäuser aber auch die Möglichkeit, nachzubessern und einen Antrag auf eine Wiederholungsprüfung zu stellen.

Halten Krankenhäuser eines oder mehrere der nachgewiesenen Strukturmerkmale über einen Zeitraum von mehr als einem Monat nicht mehr ein, weil etwa ein Facharzt gekündigt hat, müssen sie dies unverzüglich den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie dem zuständigen Medizinischen Dienst mitteilen.

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Kontakt

Dr. Barbara Marnach
Pressesprecherin des Medizinischen Dienstes Nordrhein

Medizinischer Dienst Nordrhein
Berliner Allee 52
40212 Düsseldorf

Telefon:0211 1382-196

E-Mail:b.marnach(at)md-nordrhein.de