Fragebogen für stationäre Einrichtungen zur Vorbereitung der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst
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4
* Die mit Sternchen gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder
Angaben zur pflegebedürftigen Person
Name *
Bitte geben Sie einen Namen an.
Vorname *
Bitte geben Sie einen Vornamen an.
Geburtsdatum *
Bitte geben Sie ein Geburtsdatum an.
Format: tt.mm.jjjj
Auftragsnummer *
000327-
Bitte geben Sie eine Auftragsnummer an.
(siehe Anschreiben – 7 stellig)
1. Was genau hat sich seit der letzten Begutachtung bei Ihrer Bewohnerin bzw. Ihrem Bewohner verändert? In welchen Bereichen hat sich die Selbständigkeit verschlechtert?
0
/
1000
2. Wurden in den letzten Wochen bzw. Monaten Behandlungen im Krankenhaus oder wurde eine Rehabilitation (Kur) durchgeführt?
Behandlung hinzufügen
Name KH/ Reha-Einrichtung
Von
Bis
Grund des Aufenthaltes
3. Welche Hilfsmittel stehen der Bewohnerin bzw. dem Bewohner zur Verfügung?
Bitte Zutreffendes ankreuzen. Mehrfachnennungen möglich.
Brille
Rollator
Inkontinenzprodukte
Zahnprothese
Rollstuhl
Badewannenlifter
Hörgerät
Kompressionsstrümpfe
Duschstuhl
Hausnotruf
Toilettenstuhl
Pflegebett
Unterarmgehstützen
Toilettensitzerhöhung
Antidekubitusmatratze
Gehstock
Urinflasche
Sauerstoffkonzentrator
Weitere Hilfsmittel
4. Welche Schwierigkeiten oder Einschränkungen ergeben sich für die Bewohnerin oder den Bewohner aufgrund welcher Erkrankungen im Alltag? Wo wird Unterstützung benötigt?
Bitte beschreiben Sie die Beeinträchtigungen in eigenen Worten.
0
/
1000
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