Am 1. Juli 2021 wurde aus dem MDK Nordrhein der Medizinische Dienst Nordrhein. Hier finden Sie wesentliche Fragen und Antworten zum MDK-Reformgesetz, das 2019 durch Bundestag und Bundesrat verabschiedet wurde.
Der Medizinische Dienst ist mit dem „Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen“ (MDK-Reformgesetz), das zum 1. Januar 2020 in Kraft getreten ist, gestärkt und unabhängig von den Krankenkassen organisiert worden. Alle MDK sind einheitlich in Körperschaften öffentlichen Rechts umgewandelt worden. Ziel des Gesetzes ist es, die Unabhängigkeit des Medizinischen Dienstes zu stärken und die Transparenz über die Beratungs- und Begutachtungsaufgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung zu erhöhen.
Das zweite große Anliegen des Gesetzgebers ist die Reform der Krankenausabrechnungsprüfung. Die Zahl der Prüfungen soll insgesamt deutlich sinken. Anreize wie variable Prüfquoten und Aufschläge auf den Erstattungsbetrag sollen die Kliniken stärker anhalten, korrekt abzurechnen. Außerdem sollen strittige Kodier- und Abrechnungsfragen systematisch reduziert werden.
Die ehemaligen Medizinischen Dienste der Krankenversicherung werden seit Juni 2021als eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts einheitlich unter der Bezeichnung „Medizinischer Dienst“ geführt. Auch der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen wurde Ende 2021 in eine Körperschaft des öffentlichen Rechts umgewandelt: Aus dem MDS wurde „Medizinischer Dienst Bund“. Träger des Medizinischen Dienstes Bund sind die Medizinischen Dienste auf Landesebene. Die föderale Organisation der Medizinischen Dienste wird beibehalten.
Die Besetzung der Verwaltungsräte als maßgebliche Entscheidungsgremien der Medizinischen Dienste auf Bundes- und Landesebene wurde neu geregelt. Der Verwaltungsrat eines jeden Medizinischen Dienstes auf Landesebene besteht aus 23 Vertreterinnen und Vertretern. 16 von ihnen kommen aus der sozialen Selbstverwaltung – je zur Hälfte von der Arbeitgeber- und der Arbeitnehmerseite. Sie sind als stimmberechtigte Ehrenamtliche durch die Krankenkassen und deren Verbände in den Verwaltungsrat gewählt. Sieben weitere Mitglieder sind von den obersten Verwaltungsbehörden der Länder benannt. Fünf dieser Mitglieder mit Stimmrecht kommen aus Patienten-, Betroffenen- und Verbraucherschutzorganisationen, zwei Mitglieder ohne Stimmrecht sind auf Vorschlag der jeweiligen Landesärztekammer und der Landespflegekammer beziehungsweise der Verbände der Pflegeberufe benannt. Der Gesetzgeber hat für den Verwaltungsrat eine paritätische Sitzverteilung von Frauen und Männern vorgegeben.
Hauptamtlich Beschäftigte der Krankenkassen und ihrer Verbände dürfen nicht mehr Mitglied in den Verwaltungsräten der Medizinischen Dienste sein. Ausgeschlossen ist auch, dass ein Mitglied eines Verwaltungsrates mehr als ein Ehrenamt in einem Selbstverwaltungsorgan bei einer Krankenkasse, einem Krankenkassenverband, einem anderen Sozialversicherungsträger oder einem anderen Medizinischen Dienst innehat. Die Amtszeit ist auf maximal zwei Wahlperioden befristet.
Durch die Reform wurde die fachliche Unabhängigkeit der gutachterlichen Tätigkeit gestärkt und auf alle gutachterlich tätigen Berufsgruppen, beispielsweise auch auf Pflege- und Kodierfachkräfte, ausgeweitet.
Zudem wurden die Krankenhausabrechnungsprüfungen reformiert: Die Gutachterinnen und Gutachter der Medizinischen Dienste prüfen insgesamt weniger Einzelabrechnungen. Dafür überwachen sie die Prüfquoten bei der Abrechnungsprüfung und führen bei sogenannten Komplexleistungen krankenhausbezogene Strukturprüfungen durch.
Jahrelang ist die Zahl der Abrechnungsprüfungen, die von den Krankenkassen bei den Medizinischen Diensten beauftragt werden, gestiegen. Zwischen 2014 und 2018 hat sich ihre Zahl von rund 1,9 Millionen auf 2,6 Millionen erhöht. Dabei ergab sich bei jeder zweiten geprüften Rechnung ein Korrekturbedarf zugunsten der Krankenkassen. Das ist ein enormer Prüfaufwand, der Personal in den Krankenhäusern aber auch bei den Medizinischen Diensten bindet. Gleichzeitig gab es deutliche Unterschiede bei den Prüfquoten der einzelnen Krankenhäuser. Um dies zu ändern, hat der Gesetzgeber die Abrechnungsprüfungen neu geregelt. Zum einen sollen die Abrechnungsprüfungen seltener stattfinden, zum anderen sollen sie effektiver werden. Dies ermöglicht vor allem eine flexible Prüfquote: Krankenhäuser, bei denen weniger Abrechnungen zu beanstanden sind, werden weniger oft geprüft als solche mit mehr Beanstandungen.
Die Anzahl der Prüfungen, die die Krankenkassen beim Medizinischen Dienst beauftragen können, ist begrenzt. Die Krankenkassen können maximal 15 Prozent der Rechnungen prüfen lassen. Im Jahr 2021 war die Prüfquote auf 12,5 Prozent beschränkt. Neu ist die variable Prüfquote: Je weniger Beanstandungen die Medizinischen Dienste bei den Abrechnungsprüfungen finden, desto geringer wird die gesamte Prüfquote für das Krankenhaus. Die Prüfquote kann sich so auf 10 Prozent oder sogar auf nur 5 Prozent aller Fälle reduzieren. Hat ein Krankenhaus eine hohe Quote an beanstandeten Rechnungen, dann hat das Krankenhaus nicht nur die zu viel bezahlte Summe, sondern auch einen „Aufschlag“ von bis zu 50 Prozent dieser Summe an die Krankenkasse zu bezahlen. Das heißt, es besteht ein Anreiz, möglichst korrekt abzurechnen. Dadurch minimieren die Krankenhäuser einerseits Aufwand für die Prüfungen und andererseits wirtschaftliche Verluste durch die Aufschläge.
Für die leistungsorientierte Vergütung im DRG-System verschlüsseln Krankenhäuser ihre Leistungen mit sogenannten OPS-Kodes (Operationen- und Prozeduren-Schlüssel). Diese Kodes sind eine offizielle Klassifikation und werden vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegeben. Für komplexe und damit teure Behandlungen sind manche OPS-Kodes mit zum Teil umfangreichen Katalogen zu Struktur- und Prozessmerkmalen hinterlegt. Damit sind technische und personelle Voraussetzungen gemeint, die in den OPS-Kodes hinterlegt sind. Diese Merkmale haben die Medizinischen Dienste bislang bei der Abrechnungsprüfung bezogen auf den Einzelfall überprüft. Dies war ein redundantes und für alle Beteiligten aufwendiges Verfahren. Durch die Einführung der Strukturprüfung von OPS-Kodes im Rahmen des neuen § 275d SGB V lassen die Kliniken das Vorliegen der Strukturvoraussetzungen für diese OPS-Kodes von den Medizinischen Diensten im Vorfeld prüfen. Sie erhalten bei bestandener Prüfung eine Bescheinigung mit der Gültigkeitsdauer von ein bis zwei Jahren. Die Bescheinigung ist Voraussetzung dafür, dass die Krankenhäuser diese Leistung mit den Krankenkassen vereinbaren und abrechnen dürfen.