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Krankenhaus-Strukturprüfungen

Für bestimmte Behandlungen müssen Krankenhäuser über strukturelle Voraussetzungen verfügen, die vom Medizinischen Dienst geprüft werden. Die Prüfungen sind Voraussetzung dafür, dass Kliniken diese Leistungen nach sogenannten Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen können.

 

1.666

Anträge für eine Strukturprüfung hat der Medizinische Dienst Nordrhein 2021 bearbeitet.

Krankenhaus-Strukturprüfungen2


Von den Anträgen wurden ...


Bereiche der Strukturprüfungen

Krankenhaus-Strukturprüfungen3


Komplexleistungen im somatischen Bereich (in Clustern)


 

Krankenhaus-Strukturprüfungen4


Kliniken können den Medizinischen Dienst Nordrhein mit Strukturprüfungen beauftragen. Hierbei wird geprüft, ob ein Krankenhaus die erforderlichen Strukturen einer Komplexbehandlung erfüllt – wie etwa technische und personelle Voraussetzungen. Ist die Prüfung bestanden, können die Kliniken die Leistung mit den Krankenkassen vereinbaren und abrechnen.

 

Von insgesamt

173

Krankenhäusern in Nordrhein haben

167

Anträge für Strukturprüfungen gestellt.


Krankenhausabrechnungen

155.433

Krankenhausrechnungen hat der Medizinische Dienst Nordrhein 2021 geprüft, 59 Prozent hiervon wurden beanstandet. Im Jahr 2021 wurde aufgrund der Corona-Pandemie die Prüfquote für die Krankenhausabrechnung vom Gesetzgeber auf 12,5 Prozent festgesetzt.

Die Leistungen für stationäre Behandlungen rechnen die Kliniken über sogenannte diagnosebezogene Fallpauschalen (DRG) mit den Krankenkassen ab. Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, bei Rechnungsauffälligkeiten den Medizinischen Dienst einzuschalten und mit der Prüfung der Krankenhausrechnungen zu beauftragen.

Krankenhausabrechnungen2


Von den geprüften Rechnungen ...


Inhalte der Abrechnungsprüfung …

Qualitätskontrollen im Krankenhaus

Um die Behandlungsqualität in Krankenhäusern zu sichern, hat der Gesetzgeber mit dem Krankenhausstrukturgesetz die Möglichkeit von Qualitätskontrollen geschaffen. Dabei werden Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses an Qualität und Dokumentation vor Ort kontrolliert.


33

Kontrollen

Kontrolliert wurden ...

Hilfsmittel

Hilfsmittel sollen den Erfolg einer Behandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine vorübergehende oder dauerhafte Funktionseinschränkung ausgleichen.

 

36.072

Stellungnahmen

Hilfsmittel


Die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung waren ...


 

Arbeitsunfähigkeit

Der Medizinische Dienst Nordrhein beurteilt die aktuelle Arbeitsunfähigkeit von Versicherten.

 

96.070

Stellungnahmen

Nach sozialmedizinischer Beurteilung war der Versicherte …

Vorsorgeleistungen

Vorsorgeleistungen sollen verhindern, dass eine Erkrankung eintritt oder sich verschlimmert. Dazu gehören vor alllem die Mutter- oder Vater-Kind-Vorsorgeleistung.

 

3.765

Stellungnahmen

Vorsorgeleistungen


Die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung waren ...


 

Reha-Leistungen

Der Medizinische Dienst nimmt sozialmedizinisch Stellung zu den Erfolgsaussichten verordneter rehabilitativer Maßnahmen. Wesentliches Ziel einer ambulanten oder stationären Rehabilitation ist es, eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden oder zu mindern.

 

50.053

Stellungnahmen

Reha-Leistungen


Die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung waren ...


 

Ambulante Leistungen

Der Medizinische Dienst Nordrhein nimmt Stellung zu Verordnungen in der ambulanten Versorgung. Dazu gehören zum Beispiel die häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfen oder die ambulante Palliativversorgung.

 

12.906

Stellungnahmen

Ambulante Leistungen


Die medizinische Voraussetzung für die Leistung waren ...


 

NUB/Arzneimittel

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) sind diagnostische und therapeutische Verfahren, deren Nutzen medizinisch noch nicht eindeutig geklärt ist. Der Medizinische Dienst prüft im Auftrag der Krankenkasse, ob in Ausnahmefällen die Anwendung dennoch medizinisch empfohlen werden kann.

 

10.342

Stellungnahmen

NUB/Arzneimittel


Die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung waren ...


 

Behandlungsfehler

Besteht der Verdacht auf einen Behandlungsfehler, kann die Krankenkasse den Medizinischen Dienst damit beauftragen, ein medizinisches Gutachten erstellen zu lassen.

 

1.287

Vorwürfe zu Behandlungsfehlern

Behandlungsfehler


Von den Vorwürfen wurden ...


Die fünf medizinischen Fachgebiete mit den meisten Vorwürfen 2021

Weitere Zahlen