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Krankenhaus-Strukturprüfungen

Für bestimmte Behandlungen müssen Krankenhäuser über strukturelle Voraussetzungen verfügen, die vom Medizinischen Dienst geprüft werden. Die Prüfungen sind Voraussetzung dafür, dass Kliniken diese Leistungen nach sogenannten Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen können.

 

1.666

Anträge für eine Strukturprüfung hat der Medizinische Dienst Nordrhein 2021 bearbeitet.


Von den Anträgen wurden ...

85 Prozent befürwortet und 14,8 Prozent abgelehnt.

Bereiche der Strukturprüfungen

betrafen in 24 Prozent die Psychiatrie und in 76 Prozent die Somatik.

Komplexleistungen im somatischen Bereich (in Clustern)


 

316 Strukturprüfungen betrafen die Komplexbehandlung Intensivmedizin, 227 die Komplexbehandlung chronischer Erkrankungen und Rehabilitation, 112 die Komplexbehandlung Palliativmedizin, 369 die Komplexbehandlung bei Infektion mit isolationspflichtigen Erregern oder Hygiene, 57 die Komplexbehandlung Schlaganfall und 147 Sonstige.

Kliniken können den Medizinischen Dienst Nordrhein mit Strukturprüfungen beauftragen. Hierbei wird geprüft, ob ein Krankenhaus die erforderlichen Strukturen einer Komplexbehandlung erfüllt – wie etwa technische und personelle Voraussetzungen. Ist die Prüfung bestanden, können die Kliniken die Leistung mit den Krankenkassen vereinbaren und abrechnen.

 

Von insgesamt

173

Krankenhäusern in Nordrhein haben

167

Anträge für Strukturprüfungen gestellt.


49 Anträge wurden von Krankenhäusern mit einer Größe von bis zu 199 Betten gestellt. Im Durchschnitt stellte ein Krankenhaus dieser Größe 3,4 Gutachtenaufträge. 83 Prozent wurden befürwortet. 74 Anträge wurden von Krankenhäusern mit einer Größe von 200 bis zu 499 Betten gestellt. Im Durchschnitt stellte ein Krankenhaus dieser Größe 8,8 Gutachtenaufträge. 84 Prozent wurden befürwortet. 44 Anträge wurden von Krankenhäusern mit einer Größe von über 500 Betten gestellt. Im Durchschnitt stellte ein Krankenhaus dieser Größe 19,3 Gutachtenaufträge. 88 Prozent wurden befürwortet.

Krankenhausabrechnungen

155.433

Krankenhausrechnungen hat der Medizinische Dienst Nordrhein 2021 geprüft, 59 Prozent hiervon wurden beanstandet. Im Jahr 2021 wurde aufgrund der Corona-Pandemie die Prüfquote für die Krankenhausabrechnung vom Gesetzgeber auf 12,5 Prozent festgesetzt.

Die Leistungen für stationäre Behandlungen rechnen die Kliniken über sogenannte diagnosebezogene Fallpauschalen (DRG) mit den Krankenkassen ab. Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, bei Rechnungsauffälligkeiten den Medizinischen Dienst einzuschalten und mit der Prüfung der Krankenhausrechnungen zu beauftragen.


Von den geprüften Rechnungen ...

waren 41,1 Prozent korrekt und 11,2 Prozent wurden beanstandet ohne Änderung des Betrages. In 0,7 Prozent der Fälle wurde der Rechnungsbetrag erhöht. 47 Prozent der Rechnungen wurden gekürzt. Dies entspricht einem Rechnungskürzungsbetrag von 159,6 Millionen Euro.

Inhalte der Abrechnungsprüfung …

waren in 54,7 Prozent der Fälle die Verweildauer, in 34,6 Prozent der Fälle Fragen zur Kodierung, in 5,4 Prozent der Fälle Zusatzentgelte, in 3,9 Prozent der Fälle Fallsplitting und in 1,4 Prozent der Fälle Sonstige.

Qualitätskontrollen im Krankenhaus

Um die Behandlungsqualität in Krankenhäusern zu sichern, hat der Gesetzgeber mit dem Krankenhausstrukturgesetz die Möglichkeit von Qualitätskontrollen geschaffen. Dabei werden Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses an Qualität und Dokumentation vor Ort kontrolliert.


33

Kontrollen

Kontrolliert wurden ...

24 Notfallstrukturen und 9 CART-T-Zelltherapien. Bei den Notfallstrukturen haben 10 alle Anforderungen erfüllt und 14 haben nicht alle Anforderungen erfüllt. Bei den CART-T-Zelltherapien haben 8 alle Anforderungen erfüllt und 1 hat nicht alle Anforderungen erfüllt.

Hilfsmittel

Hilfsmittel sollen den Erfolg einer Behandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine vorübergehende oder dauerhafte Funktionseinschränkung ausgleichen.

 

36.072

Stellungnahmen


Die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung waren ...

in 40,6 Prozent der Fälle erfüllt. 37,8 Prozent wurden nicht erfüllt, 6,9 Prozent zum Teil erfüllt und 14,7 Prozent waren Sonstige.

 

Ein Beispiel für Hilfsmittel sind orthopädische Schuhen. Von insgesamt 3.529 Stellungsnahmen waren die Voraussetzungen bei 54,5 Prozent erfüllt.

Arbeitsunfähigkeit

Der Medizinische Dienst Nordrhein beurteilt die aktuelle Arbeitsunfähigkeit von Versicherten.

 

96.070

Stellungnahmen

Nach sozialmedizinischer Beurteilung war der Versicherte …

in 67,4 Prozent der Fälle auf Zeit arbeitsunfähig, in 11,4 Prozent der Fälle auf Dauer arbeitsunfähig und in 4,3 Prozent der Fälle nicht weiterarbeitsunfähig. 16,9 Prozent waren Sonstiges.

Vorsorgeleistungen

Vorsorgeleistungen sollen verhindern, dass eine Erkrankung eintritt oder sich verschlimmert. Dazu gehören vor alllem die Mutter- oder Vater-Kind-Vorsorgeleistung.

 

3.765

Stellungnahmen


Die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung waren ...

in 69,6 Prozent der Fälle erfüllt, in 21,5 Prozent der Fälle nicht erfüllt und in 1,8 Prozent der Fälle zum Teil erfüllt. 7,1 Prozent waren Sonstiges.

 

Ein Beispiel sind Mutter- oder Vater-Kind-Vorsorgeleistungen: Von insgesamt 3.017 Stellungsnahmen waren die Voraussetzungen bei 73 Prozent erfüllt.

Reha-Leistungen

Der Medizinische Dienst nimmt sozialmedizinisch Stellung zu den Erfolgsaussichten verordneter rehabilitativer Maßnahmen. Wesentliches Ziel einer ambulanten oder stationären Rehabilitation ist es, eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden oder zu mindern.

 

50.053

Stellungnahmen


Die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung waren ...

in 57 Prozent der Fälle erfüllt, in 32,9 Prozent der Fälle nicht erfüllt und in 6,6 Prozent der Fälle zum Teil erfüllt. 3,5 Prozent waren Sonstiges.

 

Ein Beispiel für Reha-Leistungen: Erstanträge ambulante Rehabilitation im Vergleich zu Erstanträgen stationäre Rehabilitation. Von insgesamt 23.538 Stellungsnahmen zur stationären Rehabilitation waren die Voraussetzungen bei 49,7 Prozent erfüllt. Von insgesamt 2.303 Stellungsnahmen zur ambulanten Rehabilitation waren die Voraussetzungen bei 58,1 Prozent erfüllt.

Ambulante Leistungen

Der Medizinische Dienst Nordrhein nimmt Stellung zu Verordnungen in der ambulanten Versorgung. Dazu gehören zum Beispiel die häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfen oder die ambulante Palliativversorgung.

 

12.906

Stellungnahmen


Die medizinische Voraussetzung für die Leistung waren ...

in 50,4 Prozent der Fälle erfüllt, in 27,1 Prozent der Fälle nicht erfüllt und in 11 Prozent der Fälle zum Teil erfüllt. 11,5 Prozent waren Sonstiges.

 

Ein Beispiel für Ambulante Leistungen ist die spezialisierte ambulante Palliativversorgung: Von insgesamt 1.609 Stellungsnahmen waren die Voraussetzungen bei 80 Prozent erfüllt.

NUB/Arzneimittel

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) sind diagnostische und therapeutische Verfahren, deren Nutzen medizinisch noch nicht eindeutig geklärt ist. Der Medizinische Dienst prüft im Auftrag der Krankenkasse, ob in Ausnahmefällen die Anwendung dennoch medizinisch empfohlen werden kann.

 

10.342

Stellungnahmen


Die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung waren ...

in 22,4 Prozent der Fälle erfüllt, in 63,3 Prozent der Fälle nicht erfüllt und in 0,4 Prozent der Fälle zum Teil erfüllt. 13,9 Prozent waren Sonstiges.

 

Ein Beispiel für Arzneimittel ist Cannabis: Von insgesamt 2.205 Stellungsnahmen waren die Voraussetzungen bei 45,5 Prozent erfüllt.

Behandlungsfehler

Besteht der Verdacht auf einen Behandlungsfehler, kann die Krankenkasse den Medizinischen Dienst damit beauftragen, ein medizinisches Gutachten erstellen zu lassen.

 

1.287

Vorwürfe zu Behandlungsfehlern

77,7 Prozent nicht bestätigt und 22,3 Prozent bestätigt.

Von den Vorwürfen wurden ...

826 Vorwürfe zu Behandlungsfehlern betrafen stationäre Behandlungen. 80,6 Prozent davon wurden nicht bestätigt, 19,4 Prozent wurden bestätigt. 457 Vorwürfe zu Behandlungsfehlern betrafen ambulante Behandlungen. 72,6 Prozent davon wurden nicht bestätigt, 27,4 Prozent wurden bestätigt.

Die fünf medizinischen Fachgebiete mit den meisten Vorwürfen 2021

sind Orthopädie und Unfallchirurgie mit 393 Vorwürfen (301 nicht bestätigt, 92 bestätigt), Zahnmedizin mit 117 Vorwürfen (81 nicht bestätigt, 36 bestätigt), Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit 108 Vorwürfen (87 nicht bestätigt, 21 bestätigt), Viszeralchirurgie mit 79 Vorwürfen (68 nicht bestätigt, 11 bestätigt) und Innere Medizin mit 65 Vorwürfen (58 nicht bestätigt, 7 bestätigt).