Fragebogen zur Vorbereitung eines Gutachtens durch den Medizinischen Dienst

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* Die mit Sternchen gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder
Angaben zur pflegebedürftigen Person
(Beispiel: 13.06.1950)
000327-
1. Welche Erkrankungen sind bei Ihnen bekannt und schränken Sie im Alltag ein? Wenn Sie bereits durch den Medizinischen Dienst begutachtet wurden: Was genau hat sich seitdem verschlechtert?
Sie haben die maximale Anzahl an Zeichen (1000) erreicht.
2. Waren Sie in den letzten Wochen bzw. Monaten im Krankenhaus oder in einer Rehabilitation (Kur)?

Bitte nennen Sie das Krankenhaus oder die Reha-Einrichtung, die Dauer und den Grund des Aufenthaltes.

3. Welche Hilfsmittel stehen Ihnen zur Verfügung?
Dokumente hochladen

Hier haben Sie die Möglichkeit, auf sicherem Wege Dokumente hochzuladen wie zum Beispiel Krankenhausberichte, Rehabilitationsberichte oder Arztbriefe.

Bitte reichen Sie nur gut lesbare Dokumente ein. Sie können uns Dateien in den Formaten jpg oder pdf übermitteln. Insgesamt ist eine maximale Größe von 30 MB erlaubt. Sollten Sie beim Hochladen der Dateien die maximale Datenmenge überschreiten, erhalten Sie eine Warnmeldung.

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