Krankenversicherung

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Krankenhausrechnungen hat der Medizinische Dienst Nordrhein 2020 geprüft, 57 Prozent hiervon wurden beanstandet. Im MDK-Reformgesetz wurden Prüfquoten festgelegt, um die Anzahl der Prüfungen zu reduzieren. Zur Entlastung der Krankenhäuser während der Pandemie hat der Gesetzgeber 2020 die Prüfquoten zusätzlich gesenkt.

Die Leistungen für stationäre Behandlungen rechnen die Kliniken über sogenannte diagnosebezogene Fallpauschalen (DRG) mit den Krankenkassen ab. Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, bei Rechnungsauffälligkeiten den Medizinischen Dienst einzuschalten und mit der Prüfung der Krankenhausrechnungen zu beauftragen.

Der Medizinische Dienst Nordrhein beurteilt die aktuelle Arbeitsunfähigkeit von Versicherten. Im Gutachten geht es aber auch darum, ob und wie ein Versicherter erwerbsfähig bleiben kann. Falls erforderlich, empfehlen die Gutachter beispielsweise eine medizinische Rehabilitation oder äußern sich zu berufsfördernden Maßnahmen wie etwa einer Umschulung oder einen inner- oder außerbetrieblichen Arbeitsplatzwechsel.

Der Medizinische Dienst begutachtet technische Hilfen für behinderte, kranke oder pflegebedürftige Menschen. Die Hilfsmittel sollen den Erfolg einer Behandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine vorübergehende oder dauerhafte Funktionseinschränkung ausgleichen. Das kann also zum Beispiel ein Rollator oder Rollstuhl sein, eine Arm- oder Beinprothese aber auch ein Kompressionsstrumpf oder orthopädische Schuhe.

Der Medizinische Dienst nimmt sozialmedizinisch Stellung zu den Erfolgsaussichten verordneter rehabilitativer Maßnahmen. Wesentliches Ziel einer ambulanten oder stationären Rehabilitation ist es, eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden oder zu mindern.

Der Medizinische Dienst Nordrhein nimmt Stellung zu Verordnungen in der ambulanten Versorgung. Dazu gehören zum Bespiel die Häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfen oder ambulante Palliativversorgung.