Krankenhaus-Qualitätsprüfungen
Qualitätsanforderungen des GBA
Der Medizinische Dienst kann von Krankenkassen beauftragt werden, Qualitätsvorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) sowie die Dokumentation der Krankenhäuser im Rahmen der externen Qualitätssicherung zu prüfen. Hier finden Sie Wissenswertes zum Prüfverfahren.
Richtlinie und Begutachtungsleitfaden
Die Prüfungen des Medizinischen Dienstes sind in der MD-Qualitätsprüfungs-Richtlinie (MD-QP-RL) geregelt.
Die Qualitätssicherungs-Richtlinien
Der Medizinische Dienst kann aufgrund von Anhaltspunkten oder nach jährlicher Stichprobenziehung beauftragt werden, Qualitätssicherungs-Richtlinien zu überprüfen. Hierzu zählen komplexe Behandlungen, die einen sehr hohen Qualitätsstandard voraussetzen.
Die Qualitätssicherungs-Richtlinien
- Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene – QFR-RL
- Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma – QBAA-RL
- Richtlinie zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen – MHI-RL
- Richtlinie zur Kinderherzchirurgie – KiHe-RL
- Richtlinie zur Kinderonkologie – KiOn-RL
- Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur – QSFFx-RL
- Qualitätssicherungs-Richtlinie zur Liposuktion bei Lipödem – QS-RL Liposuktion
- Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung mit Verfahren der bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion beim schweren Lungenemphysem – QS-RL BLVR
- Qualitätssicherungs-Richtlinie zur interstitiellen LDR-Brachytherapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom mit niedrigem Risikoprofil
- Beschluss über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der gezielten Lungendenervierung durch Katheterablation bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung
Die Prüfungen der Qualitätssicherungs-Richtlinien können auf Basis von konkreten Anhaltspunkten erfolgen. Anhaltspunkte können implausible Angaben in Qualitätsberichten sein, sich aus Auffälligkeiten bei der Abrechnungsprüfung oder durch Angaben von Versicherten ergeben.
Die Kontrollen der Qualitätssicherungs-Richtlinien können auf Basis von Stichproben erfolgen. Bis zum 31. Juli ermittelt das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) per Stichprobenziehung die zu überprüfenden Krankenhäuser.
Nach der Stichprobenziehung erteilen die Krankenkassen dem Medizinischen Dienst bis zum 31. August einen Kontrollauftrag. Daraufhin informiert der Medizinische Dienst das Krankenhaus über die Kontrolle, vereinbart innerhalb von zehn Arbeitstagen einen Prüftermin mit dem Krankenhaus und teilt dem Krankenhaus anschließend mit, welche Unterlagen erforderlich sind. Der Prüfbericht wird innerhalb von sechs Wochen nach Abschluss der Kontrolle erstellt.
Sofern für eine Prüfung Patientendokumentationen eingesehen werden müssen, werden per Zufallsstichprobe 20 stationäre Behandlungsfälle zu der entsprechenden Richtlinie ermittelt. Weist ein Standort weniger als 20 stationäre Behandlungsfälle auf, werden alle Fälle kontrolliert.
Die beauftragende Krankenkasse gibt den Zeitraum an, in dem die Einhaltung der Mindestvorgaben überprüft werden soll. Die Kontrolle kann bis zu neun zurückliegende Monate ab dem Zeitpunkt der Mitteilung umfassen.
Prüfung der Notfallstrukturen
Die Prüfungen der Notfallstrukturen können auf Basis von konkreten Anhaltspunkten oder auf der Grundlage einer Stichprobe erfolgen.
Anhaltspunkte können sich unter anderem aus Differenzen zwischen den Angaben in den abgeschlossenen Verhandlungen nach § 11 KHEntgG und den im Rahmen der Abrechnung oder Abrechnungsprüfung vorgelegten Informationen ergeben.
Die Krankenkassen melden bis zum 31. Januar eines jeden Jahres alle Krankenhausstandorte, die an der strukturierten Notfallversorgung teilnehmen.
Per Zufallsstichprobe werden vom Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) jährlich bis zum 1. März die zu überprüfenden Krankenhäuser ermittelt und bis zum 15. April zur Prüfung beim Medizinischen Dienst beauftragt.
In den Jahren 2021 bis 2026 werden jeweils 20 Prozent aller Krankenhäuser, die an der strukturierten Notfallversorgung teilnehmen, überprüft, ab dem Jahr 2027 jeweils neun Prozent.
Basisnotfallversorgung:
Fachabteilungen, Fachpersonal, Intensivstation mit Beatmung, medizinisch-technische Ausstattung (zum Beispiel Schockraum, CT), zentrale Notaufnahme
Erweiterte Notfallversorgung:
Anforderungen der Basisnotfallversorgung, zusätzlich mehr Fachabteilungen und Fachpersonal, größere Intensivstation, zusätzliche medizinisch-technische Ausstattung (zum Beispiel Koronarangiographie, MRT), zentrale Notaufnahme mit Beobachtungsstation
Umfassende Notfallversorgung:
Anforderungen der erweiterten Notfallversorgung, zusätzlich mehr Fachabteilungen und Fachpersonal, größere Intensivstation, zusätzliche medizinisch-technische Ausstattung (zum Beispiel Hubschrauberlandestelle ohne Zwischentransport)
Spezielle Notfallversorgung:
Module Schwerverletztenversorgung (zum Beispiel Traumazentrum), Notfallversorgung Kinder, Spezialversorgung (zum Beispiel Psychiatrie, Notfallversorgung), Schlaganfallversorgung, Durchblutungsstörungen am Herzen
Die beauftragende Krankenkasse übermittelt zeitgleich den Prüfauftrag an den Medizinischen Dienst und an das Krankenhaus. Der Medizinische Dienst teilt dem Krankenhaus das Einleitungsdatum der Prüfung mit und vereinbart innerhalb von zehn Arbeitstagen einen Prüftermin mit dem Krankenhaus. Dem Krankenhaus werden vom Medizinischen Dienst innerhalb von drei Arbeitstagen nach Vereinbarung des Prüftermins die erforderlichen Unterlagen mitgeteilt. Der Prüfbericht wird innerhalb von sechs Wochen nach Abschluss der Prüfung erstellt.
Sofern für eine Prüfung der Notfallstrukturen Patientendokumentation eingesehen werden müssen, werden per Zufallsstichprobe 20 stationäre Behandlungsfälle ermittelt, die mit dem Aufnahmegrund „Notfall“ gekennzeichnet sind (gemäß § 301 SGB V). Weist ein Standort in der jeweiligen Notfallstufe beziehungsweise in dem jeweiligen Modul weniger als 20 stationäre Behandlungsfälle auf, werden alle Fälle geprüft.
Die beauftragende Krankenkasse gibt den Zeitraum an, in dem die Einhaltung der Mindestvorgaben überprüft werden soll. Dieser kann maximal 24 Monate vor Einleitung des Prüfverfahrens umfassen.