Krankenhaus-Qualitätskontrollen
Qualitätsanforderungen des G-BA
Der Medizinische Dienst kann von Krankenkassen beauftragt werden, Qualitätsvorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sowie Dokumentation der Krankenhäuser im Rahmen der externen Qualitätssicherung zu prüfen. Hier finden Sie Wissenswertes zum Prüfverfahren.
Richtlinie und Begutachtungsleitfaden
Die Kontrollen des Medizinischen Dienstes sind in der MD-Qualitätskontroll-Richtlinie (MD-QK-RL) geregelt.
Prüfung der Notfallstrukturen
Die Kontrollen der Notfallstrukturen können auf Basis von konkreten Anhaltspunkten oder auf der Grundlage einer Stichprobe erfolgen.
Anhaltspunkte können sich unter anderem aus Differenzen zwischen den Angaben in den abgeschlossenen Verhandlungen nach § 11 KHEntgG und den im Rahmen der Abrechnung oder Abrechnungsprüfung vorgelegten Informationen ergeben.
Die Krankenkassen melden bis zum 31. Januar eines jeden Jahres alle Krankenhausstandorte, die an der strukturierten Notfallversorgung teilnehmen.
Per Zufallsstichprobe werden vom Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) jährlich bis zum 1. März die zu überprüfenden Krankenhäuser ermittelt.
In den Jahren 2021 bis 2026 werden jeweils 20 Prozent aller Krankenhäuser, die an der strukturierten Notfallversorgung teilnehmen, überprüft, ab dem Jahr 2027 jeweils neun Prozent.
Basisnotfallversorgung:
Fachabteilungen, Fachpersonal, Intensivstation mit Beatmung, medizinisch-technische Ausstattung (zum Beispiel Schockraum, CT), zentrale Notaufnahme
Erweiterte Notfallversorgung:
Anforderungen der Basisnotfallversorgung, zusätzlich mehr Fachabteilungen und Fachpersonal, größere Intensivstation, zusätzliche medizinisch-technische Ausstattung (zum Beispiel Koronarangiographie, MRT), zentrale Notaufnahme mit Beobachtungsstation
Umfassende Notfallversorgung:
Anforderungen der erweiterten Notfallversorgung, zusätzlich mehr Fachabteilungen und Fachpersonal, größere Intensivstation, zusätzliche medizinisch-technische Ausstattung (zum Beispiel Hubschrauberlandestelle ohne Zwischentransport)
Spezielle Notfallversorgung:
Module Schwerverletztenversorgung (zum Beispiel Traumazentrum), Notfallversorgung Kinder, Spezialversorgung (zum Beispiel Psychiatrie, Notfallversorgung), Schlaganfallversorgung, Durchblutungsstörungen am Herzen
Die beauftragende Krankenkasse übermittelt zeitgleich den Kontrollauftrag an den Medizinischen Dienst und an das Krankenhaus. Der Medizinische Dienst teilt dem Krankenhaus das Einleitungsdatum der Kontrolle mit und vereinbart innerhalb von zehn Arbeitstagen einen Prüftermin mit dem Krankenhaus. Dem Krankenhaus werden vom Medizinischen Dienst innerhalb von drei Arbeitstagen nach Vereinbarung des Prüftermins die erforderlichen Unterlagen mitgeteilt. Der Prüfbericht wird innerhalb von sechs Wochen nach Abschluss der Kontrolle erstellt.
Sofern für eine Prüfung der Notfallstrukturen Patientendokumentation eingesehen werden müssen, werden per Zufallsstichprobe 20 stationäre Behandlungsfälle ermittelt, die mit dem Aufnahmegrund „Notfall“ gekennzeichnet sind (gemäß § 301 SGB V). Weist ein Standort in der jeweiligen Notfallstufe beziehungsweise in dem jeweiligen Modul weniger als 20 stationäre Behandlungsfälle auf, werden alle Fälle kontrolliert.
Die beauftragende Krankenkasse gibt den Zeitraum an, in dem die Einhaltung der Mindestvorgaben überprüft werden soll. Dieser kann maximal 24 Monate vor Einleitung des Kontrollverfahren umfassen.