Krankenhaus-Qualitätskontrollen
Qualitätsanforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)
Der Medizinische Dienst kann von Krankenkassen beauftragt werden, Qualitätsvorgaben des G-BA sowie Dokumentation der Krankenhäuser im Rahmen der externen Qualitätssicherung zu prüfen. Hier finden Sie Wissenswertes zum Prüfverfahren.
Richtlinie und Begutachtungsleitfaden
Der Medizinische Dienst prüft, ob Krankenhäuser die G-BA-Vorgaben zu Qualitätsanforderungen einhalten und ob die Dokumentation im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung korrekt ist. Diese Kontrollen des Medizinischen Dienstes sind in der MD-Qualitätskontroll-Richtlinie (MD-QK-RL) geregelt.
Begutachtungsleitfaden QK
Anlassbezogene Prüfungen
- Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene – QFR-RL
- Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma – QBAA-RL
- Richtlinie zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen – MHI-RL
- Richtlinie zur Kinderherzchirurgie – KiHe-RL
- Richtlinie zur Kinderonkologie – KiOn-RL
- Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur – QSFFx-RL
- Qualitätssicherungs-Richtlinie zur Liposuktion bei Lipödem im Stadium III – QS-RL Liposuktion
- Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung mit Verfahren der bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion beim schweren Lungenemphysem – QS-RL BLVR
- Qualitätssicherungs-Richtlinie zur interstitiellen LDR-Brachytherapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom mit niedrigem Risikoprofil
- Beschluss über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der gezielten Lungendenervierung durch Katheterablation bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung
- Beschluss über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der allogenen Stammzelltransplantation mit In-vitro-Aufbereitung (T-Zell-Depletion über Positivanreicherung oder Negativselektion) des Transplantats bei akuter lymphatischer Leukämie (ALL) und akuter myeloischer Leukämie (AML) bei Erwachsenen
- Beschluss über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der allogenen Stammzelltransplantation bei Multiplem Myelom
Bis 31. Dezember 2024 müssen alle Richtlinien einmalig für das Kalenderjahr 2021, 2022, 2023 oder 2024 geprüft werden.
Bei den einmaligen Kontrollen in den Jahren 2021, 2022, 2023 oder 2024 entscheiden die Krankenkassen im Benehmen mit den Medizinischen Diensten welches Jahr überprüft wird.
Die einmaligen Kontrollen in den Jahren 2021, 2022, 2023 oder 2024 umfassen alle nachzuweisenden Qualitätsanforderungen der maßgeblichen Richtlinie zum Zeitpunkt der Kontrolle.
Die Kontrolle erfolgt nach Anmeldung vor Ort. Der Medizinische Dienst ist berechtigt, die für die Kontrolle erforderlichen Unterlagen einzusehen – einschließlich personenbezogener Daten der Krankenhausbelegschaft und der Versicherten. Sofern es für die Kontrolle erforderlich ist, eine Patientendokumentation einzusehen, wird diese per Zufallsstichprobe gezogen.
Prüfung der Notfallstrukturen
Die Kontrollen der Notfallstrukturen können auf Basis von konkreten Anhaltspunkten oder auf der Grundlage einer Stichprobe erfolgen.
Anhaltspunkte können sich unter anderem aus Differenzen zwischen den Angaben in den abgeschlossenen Verhandlungen nach § 11 KHEntgG und den im Rahmen der Abrechnung oder Abrechnungsprüfung vorgelegten Informationen ergeben.
Die Krankenkassen melden bis zum 31. Januar eines jeden Jahres alle Krankenhausstandorte, die an der strukturierten Notfallversorgung teilnehmen.
Per Zufallsstichprobe werden vom Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) jährlich bis zum 1. März die zu überprüfenden Krankenhäuser ermittelt.
In den Jahren 2021 bis 2026 werden jeweils 20 Prozent aller Krankenhäuser, die an der strukturierten Notfallversorgung teilnehmen, überprüft, ab dem Jahr 2027 jeweils neun Prozent.
Basisnotfallversorgung:
Fachabteilungen, Fachpersonal, Intensivstation mit Beatmung, medizinisch-technische Ausstattung (zum Beispiel Schockraum, CT), zentrale Notaufnahme
Erweiterte Notfallversorgung:
Anforderungen der Basisnotfallversorgung, zusätzlich mehr Fachabteilungen und Fachpersonal, größere Intensivstation, zusätzliche medizinisch-technische Ausstattung (zum Beispiel Koronarangiographie, MRT), zentrale Notaufnahme mit Beobachtungsstation
Umfassende Notfallversorgung:
Anforderungen der erweiterten Notfallversorgung, zusätzlich mehr Fachabteilungen und Fachpersonal, größere Intensivstation, zusätzliche medizinisch-technische Ausstattung (zum Beispiel Hubschrauberlandestelle ohne Zwischentransport)
Spezielle Notfallversorgung:
Module Schwerverletztenversorgung (zum Beispiel Traumazentrum), Notfallversorgung Kinder, Spezialversorgung (zum Beispiel Psychiatrie, Notfallversorgung), Schlaganfallversorgung, Durchblutungsstörungen am Herzen
Die beauftragende Krankenkasse übermittelt zeitgleich den Kontrollauftrag an den Medizinischen Dienst und an das Krankenhaus. Der Medizinische Dienst teilt dem Krankenhaus das Einleitungsdatum der Kontrolle mit und vereinbart innerhalb von zehn Arbeitstagen einen Prüftermin mit dem Krankenhaus. Dem Krankenhaus werden vom Medizinischen Dienst innerhalb von drei Arbeitstagen nach Vereinbarung des Prüftermins die erforderlichen Unterlagen mitgeteilt. Der Prüfbericht wird innerhalb von sechs Wochen nach Abschluss der Kontrolle erstellt.
Sofern für eine Prüfung der Notfallstrukturen Patientendokumentation eingesehen werden müssen, werden per Zufallsstichprobe 20 stationäre Behandlungsfälle ermittelt, die mit dem Aufnahmegrund „Notfall“ gekennzeichnet sind (gemäß § 301 SGB V). Weist ein Standort in der jeweiligen Notfallstufe beziehungsweise in dem jeweiligen Modul weniger als 20 stationäre Behandlungsfälle auf, werden alle Fälle kontrolliert.
Die beauftragende Krankenkasse gibt den Zeitraum an, in dem die Einhaltung der Mindestvorgaben überprüft werden soll. Dieser kann maximal 24 Monate vor Einleitung des Kontrollverfahren umfassen. Zeiträume der Corona-bedingten Aussetzungsbeschlüsse des G-BA dürfen jedoch nicht Bestandteil dieser Kontrollen sein.