REPORT Strukturprüfungen
Report zu Versorgungsstrukturen in Kliniken
Der Medizinische Dienst Nordrhein veröffentlicht die Ergebnisse der Strukturprüfungen 2022. Insgesamt 92 Prozent der 873 Anträge wurden positiv beschieden. Probleme zeigen sich weiterhin bei der Ausstattung mit Fachpersonal.
Im Jahr 2022 führte der Medizinische Dienst Nordrhein zum zweiten Mal Strukturprüfungen in Krankenhäusern durch. Bei den Prüfungen geht es um spezialisierte Krankenhausbehandlungen mit hohen Anforderungen wie an die Behandlung von Schlaganfallpatienten oder an Kinderintensivstationen. Solche sogenannten Komplexbehandlungen erfordern ein umfangreiches Team von Spezialisten aus verschiedenen Professionen, häufig eine besondere Ausstattung. Sie werden deswegen höher vergütet. Wollen Kliniken eine der 53 Komplexbehandlungen mit den Kassen abrechnen, müssen sie jedoch vorab nachweisen, dass sie die geforderten Qualitätsvoraussetzungen erfüllen und hierzu einen Antrag auf Strukturprüfung beim Medizinischen Dienst stellen.
Insgesamt 92 Prozent der 873 Anträge wurden 2022 positiv beschieden. Bei ihnen lagen die Voraussetzungen zur Abrechnung der entsprechenden Komplexbehandlungen vor. Gegenüber 2021, dem ersten Jahr der Strukturprüfungen, gab es bereits im ersten Anlauf mehr positive Bescheide. Waren es im Jahr 2021 zunächst 85 Prozent, so sind im Folgejahr 92 Prozent der Anträge erfolgreich gewesen.
Positiv entwickelte sich zum Beispiel die geriatrische frührehabilitativen Komplexbehandlung. Im Jahr 2021 wurden lediglich drei Viertel der 77 Anträge befürwortet. Grund der Ablehnungen war zumeist der Mangel an Fachpersonal. Es fehlten Ärzte, Psychologen und vor allem Logopäden. Im Jahr 2022 konnten 91 Prozent der Anträge für diese Komplexbehandlung positiv beschieden werden, insbesondere aufgrund der Personalverstärkung etwa aus dem Gebiet der Logopädie.
Dennoch gibt es weiterhin Hinweise auf strukturelle Probleme. Auch im zweiten Prüfungsjahr bleibt der Mangel an Fachpersonal ein relevantes Thema. Neben Ärztinnen und Ärzten fehlte vor allem Personal aus den Fachgebieten der Psychotherapie, der Ergotherapie, der Logopädie und der Physiotherapie. Fast die Hälfte aller 2022 abgelehnten Prüfanträge (43 Prozent) scheiterte ausschließlich aufgrund fehlenden Fachpersonals. Das betraf wie im Vorjahr vor allem die Bereiche Schlaganfallversorgung, die Kinderintensivmedizin und Palliativmedizin, besonders sensible und personalintensive Bereiche.
Die Ergebnisse zeigen aber auch, dass die Strukturprüfungen Impulse für die Qualitätsverbesserungen geben können. Bereits in den Wiederholungsprüfungen 2021 hatten Krankenhäuser mit einem negativen Bescheid für die erneute Überprüfung erheblich nachgebessert. Es wurden Fachärztinnen und Fachärzte eingestellt, Dienstbesetzungen und Kooperationen angepasst oder in Baumaßnahmen oder technische Geräte investiert, um die Anforderungen zu erfüllen.
Häufige Fragen und Antworten
Mit dem im Januar 2020 in Kraft getretenen MDK-Reformgesetz wurde das bisherige System der Krankenhausrechnungsprüfungen umfassend reformiert. Dazu gehört auch die Einführung der Strukturprüfungen.
Ehe die Strukturprüfungen eingeführt wurden, prüfte der Medizinische Dienst nur in Einzelfällen und im Nachhinein, ob in einem Krankenhaus zum Beispiel genug Fachpersonal für eine bestimmte Behandlung eingesetzt war. Nämlich dann, wenn das Krankenhaus die Behandlung abgeschlossen und eine Rechnung bei der Kasse des Versicherten gestellt hatte. Es ging dabei um die Prüfung der Einzelrechnung.
Das geänderte Vorgehen, bei dem Krankenhäuser nun vorab nachweisen, dass sie über die geforderten Strukturen verfügen, bringt allen Seiten Vorteile: Es sorgt zum einen für Qualität, Transparenz und Patientensicherheit und zum anderen erhalten die Krankenhäuser Planungssicherheit.
Bei den Strukturprüfungen 2021 ging es konkret um 53 komplexe Krankenhausleistungen, die im Jahr 2022 abgerechnet werden sollen – darunter aufwendige Behandlungen wie die Beatmungsentwöhnung oder die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation.
Für diese sogenannten Komplexbehandlungen müssen die Kliniken bestimmte Qualitätsvoraussetzungen erfüllen und über
entsprechende räumliche, sachliche und personelle Ressourcen verfügen. Dabei geht es um die Frage, ob zum Beispiel für
ausreichend qualifiziertes Personal für eine Behandlung rund um die Uhr und an allen Tagen im Jahr gesorgt ist. Oder ob entsprechende Räumlichkeiten vorhanden sind, um etwa infizierte Patienten zu isolieren.
Für bundesweit einheitliche Prüfungen sorgt die „Richtlinie zu regelmäßigen Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V“. Darin sind Ablauf und Inhalt der Prüfungen klar geregelt. Ehe ein Krankenhaus die Prüfung
eines Komplexkodes anmeldet, kann es der Richtlinie entnehmen, welche Voraussetzungen es erfüllen muss. Diese Begutachtungsrichtlinie wurde vom Medizinischen Dienst Bund erlassen und vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt.
OPS steht für Operationen- und Prozedurenschlüssel und ist die amtliche Klassifikation zum Verschlüsseln
von Operationen, Prozeduren und allgemeinmedizinischen Maßnahmen.
Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) veröffentlicht jährlich den OPS-Katalog im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit. Die dort beschriebenen Strukturmerkmale beinhalten technische, organisatorische und personelle Voraussetzungen, die ein Krankenhaus erfüllen muss, um eine bestimmte Leistung im Folgejahr mit den Krankenkassen abrechnen zu können.
Ja. Aufgrund der Coronapandemie wurde im Krankenhausfinanzierungsgesetz § 25 Absatz 1 und 4 bestimmt, dass bestimmte Strukturanforderungen vorübergehend von der Prüfung der Strukturmerkmale ausgenommen sind. Das betrifft zum Beispiel strukturelle Anforderungen an Personalkapazitäten auf Intensivstationen.
Bei einem positiven Bescheid kann die beantragte Leistung vom Krankenhaus im Folgejahr erbracht und mit den Krankenkassen abgerechnet werden.
Bei einem negativen Bescheid kann das Krankenhaus Widerspruch einlegen. 2021 hatten die Krankenhäuser aber auch die Möglichkeit, nachzubessern und einen Antrag auf eine Wiederholungsprüfung zu stellen.
Halten Krankenhäuser eines oder mehrere der nachgewiesenen Strukturmerkmale über einen Zeitraum von mehr als einem Monat nicht mehr ein, weil etwa ein Facharzt gekündigt hat, müssen sie dies unverzüglich den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie dem zuständigen Medizinischen Dienst mitteilen.