Hilfsmittel

Im Auftrag der Kranken- oder Pflegekassen beraten die Hilfsmittel-Expertinnen und -Experten des Medizinischen Dienstes Nordrhein die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Kassen. Sie erläutern beispielsweise, worum es sich bei einem bestimmten Krankheitsbild handelt und warum eine bestimmte Hilfsmittelversorgung medizinisch geboten ist oder nicht. Für diese Aufgabe stehen im Medizinischen Dienst Nordrhein qualifizierte Sozialmedizinerinnen und Sozialmediziner, Orthopädietechnikerinnen und -techniker, eine Orthopädieschuhmachermeisterin und Pflegefachkräfte zur Verfügung, die interdisziplinär zusammenarbeiten.

Ziel der sozialmedizinischen Beratung durch den Medizinischen Dienst ist eine qualitativ hochwertige Hilfsmittelversorgung, die der individuellen Situation der oder des Versicherten gerecht wird. In diesem Zusammenhang hat der Medizinische Dienst auch den gesetzlichen Auftrag, die Versicherten zu beraten.

Der Medizinische Dienst kann weder durch Versicherte noch durch Ärztinnen oder Ärzte, sondern ausschließlich durch die Krankenkassen beauftragt werden. Nach Paragraf 275 Absatz 3 SGB V können Krankenkassen in geeigneten Fällen vor der Bewilligung eines Hilfsmittels den Medizinischen Dienst prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich, geeignet, zweckmäßig und wirtschaftlich ist.

Bei dieser Begutachtung ist nicht die vorliegende Diagnose entscheidend – ausschlaggebend ist allein, in welcher Weise und welchem Umfang das vorliegende Krankheitsbild den Versicherten oder die Versicherte im Alltag beeinträchtigt.

Je nach Komplexität der Fragestellung gibt es unterschiedliche Formen der Begutachtung und Beratung.

Bei komplexen technischen Hilfsmitteln findet eine gemeinsame Begutachtung durch eine Sozialmedizinerin oder einen Sozialmediziner und eine Technikerin oder einen Techniker des Medizinischen Dienstes statt - dies können unter anderem Orthopädiemechanikermeisterinnen und -meister oder eine Orthopädieschuhmachermeisterin sein.

Die Versicherten werden dazu entweder in das Begutachtungszentrum eingeladen, oder aber der Medizinische Dienst kommt zu einem Hausbesuch zu den Versicherten. Dabei beurteilt die Ärztin oder der Arzt die medizinische Notwendigkeit der Versorgung, während die Technikerin oder der Techniker prüft, welches Hilfsmittel mit welcher Ausstattung konkret infrage kommt. Diese interdisziplinär abgestimmte Empfehlungen helfen den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Kranken- oder Pflegekassen, ihre leistungsrechtliche Entscheidungen zu treffen.

Um die Krankenkassen sachgerecht beraten zu können, bezieht der Medizinische Dienst eine Vielzahl von Unterlagen in die Prüfung ein. Dazu gehören beispielsweise

• die vertragsärztliche Verordnung,
• der Kostenvoranschlag,
• Angaben über eine eventuelle Vorversorgung,
• Unterlagen über Krankenhausaufenthalte, Rehabilitationsmaßnahmen oder Arbeitsunfähigkeitsdiagnosen,
• Angaben zu anerkannten Versorgungsleiden, Arbeitsunfallfolgen und Berufskrankheiten,
• das GKV-Hilfsmittelverzeichnis,
• Richtlinien des G-BA, Leitlinien und die aktuelle Rechtsprechung des BSG,
• aktuelle Gebrauchsanweisungen der Hersteller der Hilfsmittel.

Fehlende Informationen, die für die Begutachtung notwendig sind, werden bei den behandelnden Ärztinnen und Ärzten, den Versicherten oder Leistungserbringern angefragt. Die Antworten werden aus Datenschutzgründen direkt an den Medizinsichen Dienst übersandt.