Krankenhaus-Abrechnungsprüfungen
Rechnungsprüfung in Krankenhäusern
Im Auftrag der Krankenkassen prüft der Medizinische Dienst Nordrhein Abrechnungen von Krankenhausaufenthalten und überwacht die Einhaltung der Prüfquoten. Hier finden sich Links und Informationen zu den Prüfungen, zur Überwachung der Prüfquoten, zum DRG-Katalog oder zu Kodierempfehlungen.
Der Gesetzgeber ermöglicht dem Medizinischen Dienst sowohl eine Begutachtung nach Aktenlage als auch eine Prüfung im Krankenhaus vor Ort. Die konkreten Abläufe werden zwischen den Krankenkassen und dem Medizinischen Dienst sowie den Krankenhäusern abgestimmt. Die Abrechnungsprüfungen finden in Nordrhein immer häufiger vor Ort im Krankenhaus statt. Offene Fragen lassen sich im direkten Gespräch mit den Medizincontrollerinnen und Medizincontrollern oder den Fachärztinnen und Fachärzten der Klinik meist zügig und kollegial klären.
Der Umfang der Abrechnungsprüfungen pro Krankenhaus und Krankenkasse wird durch eine fixe Prüfquote begrenzt. Die quartalsbezogene Prüfquote orientiert sich an den Prüfergebnissen des vorvergangenen Quartals. Ein hoher Anteil an unbeanstandeter Rechnungen führt zu einer niedrigen Prüfquote. Umgekehrt führt ein hoher Anteil an beanstandeten Abrechnungen zu einer höheren Prüfquote.
Die quartalsbezogenen Prüfquoten:
- 60 oder mehr Prozent an unbeanstandeter Abrechnungen begrenzen die Prüfquote auf bis zu 5 Prozent.
- Sind 40 bis 60 Prozent der Abrechnungen unbeanstandet, beträgt die Prüfquote 10 Prozent.
- Zwischen 20 und 40 Prozent unbeanstandeter Rechnungen ergibt eine Prüfquote von 15 Prozent.
- Sind weniger als 20 Prozent der Abrechnungen unbeanstandet oder liegt ein begründeter Verdacht auf systematisch erhöhte Abrechnungen vor, ist die Prüfquote unbegrenzt.
Berücksichtigt werden folgende vollstationäre Krankenhausfälle:
- Erstaufträge (4 Monate ab Rechnungseingangsdatum)
- Erstaufträge nach Vorverfahren
- Folgeaufträge (nur wenn Erstauftrag vorhanden, keine Zählung)
Zur Prüfquote zählen nicht:
- Entbindungen, Geburten
- Teilstationäre Behandlungen
- Nachverfahren beziehungsweise Widersprüche und Gutachten im Sozialgerichtsverfahren
- Stationsäquivalente Behandlungen (PEPP)
Die an den Medizinischen Dienst übermittelten Aufträge werden automatisch gezählt und anhand der Haupt-IK von Krankenkasse und Krankenhaus zugeordnet.
Die Quartalszuordnung eines Prüfauftrags erfolgt nach Datum der Beauftragung des Medizinischen Dienstes.
Das Monitoring der Prüfquoten durch den Medizinischen Dienst erfolgt anhand der Datensätze des GKV-SV.
Die Sozialmedizinische Expertengruppe „Vergütung und Abrechnung“ der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste (SEG 4) stellt in einer Datenbank Kodierempfehlungen zur Verfügung, die kontinuierlich aktualisiert und erweitert werden.
Über das MD-Portal können Sie mit den Medizinischen Diensten elektronisch Daten und Dokumente zur Abrechnungsprüfung austauschen.
Ihr Krankenhaus erhält über das MD-Portal die Unterlagenanforderungen und kann dem Medizinischen Dienst die entsprechenden Dokumente ins Portal hochladen. Der Medizinischen Dienst stellt Prüfanzeigen für stationäre Begutachtungen und Begehungslisten für die Prüfungen vor Ort über das MD-Portal zur Verfügung.