Pflegebegutachtung
Begutachtung der Pflegebedürftigkeit
Auf Hilfe bei der Pflege angewiesen zu sein ist für alle Beteiligten eine Herausforderung, vor allem für Pflegebedürftige und deren Angehörige.
Wer Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung ist, ist automatisch auch bei der entsprechenden Pflegekasse versichert. Alle Anträge auf Pflegeleistungen werden direkt bei Ihrer Pflegekasse gestellt. Das kann telefonisch oder schriftlich erfolgen.
Die Pflegekasse schickt Ihnen dann die nötigen Formulare zu. Wie es weitergeht, wenn Sie einen Antrag auf einen Pflegegrad gestellt haben, und alles zum Ablauf der Pflegebegutachtung lesen Sie hier.
Durch die Leistungen der Pflegeversicherung können Pflegebedürftige und ihre Angehörigen eine Unterstützung in ihrem täglichen Leben erhalten.
Die Pflegebegutachtungen durch den Medizinischen Dienst Nordrhein finden in aller Regel im Rahmen einer persönlichen Begutachtung im Hausbesuch oder der persönlichen Begutachtung durch ein Telefoninterview statt.
Hinweis: Unsere Gutachterinnen und Gutachter führen bei Hausbesuchen immer einen Dienstausweis des Medizinischen Dienstes Nordrhein mit sich und zeigen diesen gerne vor.
Rückfragen oder Terminabsage
Bei Rückfragen zu Ihrer Pflegebegutachtung erreichen Sie das Service-Center telefonisch montags bis freitags von 7.30 bis 17.30 Uhr unter der Telefonnummer 0211 1382-1200.
Möchten Sie Ihren Termin absagen? Dann nutzen Sie schnell und einfach unser Absageformular.
Online-Fragebogen bei Höherstufungsanträgen
Falls Sie einen höheren Pflegegrad beantragt haben, können Sie uns zur Vorbereitung der Begutachtung vorab Informationen über einen Online-Fragebogen senden. Bitte beachten Sie, dass Sie vorher einen Antrag auf Pflegeleistungen bei Ihrer Pflegekasse gestellt haben müssen.
Fragebogen für die Begutachtung von Kindern
Den Fragebogen für Kinder finden Sie hier.
Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst
Um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit vorliegen, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst. Der Maßstab für die Begutachtung ist der Grad der Selbstständigkeit des Menschen. Im Mittelpunkt steht die Frage, wie selbstständig der Mensch seinen Alltag bewältigen kann. Dazu werden seine Fähigkeiten in verschiedenen Lebensbereichen begutachtet: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte.
Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit geht es zentral um die Frage: Was kann der Mensch noch allein und wobei benötigt er Unterstützung?
Die wesentlichen Informationen zum Begutachtungsverfahren haben wir für Sie zusammengestellt.
Vorbereitung auf Ihre Pflegebegutachtung
Wenn Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben, können Sie sich von Ihrer Pflegekasse auch umfassend beraten lassen. Denn Sie haben das Recht auf eine individuelle, unabhängige und kostenlose Pflegeberatung durch Ihre Kasse. Das trifft auch auf Angehörige zu, wenn die pflegebedürftige Person dem zustimmt.
Bei der Beratung können Sie besprechen, welche Leistungen Ihnen oder Ihrem Angehörigen im Falle einer Pflegebedürftigkeit zustehen und wie die Pflege organisiert werden kann.
Auch ambulante Pflegedienste führen Beratungen durch.
Fragen dazu beantwortet Ihnen Ihre Pflegekasse.
- Überlegen Sie sich vorab, was Ihnen in Ihrem Alltag besondere Schwierigkeiten macht.
- Wobei benötigen und wünschen Sie Unterstützung in Ihrem Alltag?
- Was können Sie in Ihrem Alltag selbstständig ausführen?
Erklärfilm: So bereiten Sie sich auf den Besuch des Medizinischen Dienstes vor
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Wenn Sie von uns einen Brief zur Terminvereinbarung für eine Pflegebegutachtung erhalten haben, können Sie diesen auch über unser Online-Buchungsportal ausmachen. Hier erklären wir Ihnen, wie es geht. Bitte beachten Sie, dass Sie diese Funktion nur nutzen können, wenn Sie eine Erstbegutachtung beantragt und bereits einen Terminbrief von uns bekommen haben. In diesem Brief finden Sie auch ein Fristdatum. Wenn Sie bis zu diesem Datum online keinen Termin ausmachen, schicken wir Ihnen einen Termin per Post zu. So stellen wir sicher, dass die Begutachtung zeitnah stattfindet.
Der Medizinische Dienst Nordrhein plant für einen Tag mehrere Hausbesuche und teillt Ihnen das Zeitfenster für Ihren Hausbesuch im Vorfeld mit. Sie können das Zeitfenster am Tag der Begutachtung nicht mehr verschieben. Sie haben im Vorfeld aber die Möglichkeit, Ihren Begutachtungstermin abzusagen.
Die Gutachterinnen und Gutachter führen mehrere Hausbesuche an einem Tag durch. Es kann aufgrund von aktuellen Verkehrslagen oder individuellen Situation der zuvor begutachteten Personen zu Zeitverzögerungen kommen. Daher ist es nicht möglich, das zweistündige Zeitfenster Ihres Begutachtungstermines genauer zu bestimmen.
Ablauf der Begutachtung
Pflegebegutachtungen finden in der Regel als Hausbesuch oder durch ein Telefoninterview statt. Das heißt unsere Gutachterinnen und Gutachter ermitteln die erforderlichen Informationen im persönlichen Kontakt. Während der Begutachtung stellen die Gutachterinnen und Gutachter fest, wie selbstständig Sie Ihren Alltag gestalten können und wobei Sie Hilfe benötigen.
Die Gutachterin oder der Gutachter beurteilt zum Beispiel, ob sich ein Mensch an Gesprächen beteiligen kann und wie selbstständig er essen, trinken oder Treppen steigen kann. Dabei spielt es keine Rolle, ob es vielleicht in der Wohnung überhaupt keine Treppe gibt. Es geht allein darum, ob jemand in der Lage ist, Treppen zu steigen. Dies macht es möglich, Art und Umfang der Leistungen genauer auf den jeweiligen Bedarf abzustimmen. Den Grad der Selbstständigkeit ermitteln die Gutachterinnen und Gutachter in sechs Bereichen. Sie führen die jeweiligen Ergebnisse mit unterschiedlicher Gewichtung zu einer Gesamtbewertung zusammen. Daraus ergibt sich die Einstufung in einen Pflegegrad.
Die Begutachtung muss nicht zwingend begleitet werden. Gern darf Ihr Begutachtungstermin jedoch begleitet werden.
In dieser Situation ist es besonders wichtig, dass eine Pflegeperson während der Begutachtung anwesend ist oder Auskunft geben kann. So kann die Gutachterin oder der Gutachter alle notwendigen Informationen erhalten.
Die Selbstständigkeit als Maß der Pflegebedürftigkeit
Bei der Begutachtung wird der Grad der Selbstständigkeit des Menschen in sechs verschiedenen Bereichen beurteilt.
- Mobilität: Wie selbstständig kann sich ein Mensch fortbewegen?
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Wie findet sich jemand in seinem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen? Kann er Gespräche führen?
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Wie häufig benötigt ein Mensch Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, etwa aggressivem oder ängstlichem Verhalten?
- Selbstversorgung: Wie selbstständig kann sich jemand im Alltag bei der Körperpflege sowie beim Essen und Trinken versorgen?
- Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Wie aufwändig ist die Unterstützung beim Umgang mit der Krankheit und bei Behandlungen, zum Beispiel bei der Gabe von Medikamenten und bei Verbandswechseln?
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Wie selbstständig und bewusst kann ein Mensch noch seinen Tagesablauf planen oder Kontakte pflegen?
Für jeden Bereich gibt die Gutachterin oder der Gutachter je nach Beeinträchtigung der Selbstständigkeit Punkte. Die Höhe der Punktzahl ist dann entscheidend für den Pflegegrad.
Um den Pflegegrad zu bestimmen, betrachten die Gutachterinnen und Gutachter sechs Lebensbereiche. In jedem Lebensbereich geben die Gutachterinnen und Gutachter je nachdem, wie viel Unterstützung Sie in Ihrem Alltag benötigen, eine Anzahl von Punkten. Diese Punkte fließen unterschiedlich gewichtet in die Gesamtwertung ein. Der Bereich Selbstversorgung erhält zum Bespiel mehr Gewicht als der Bereich Mobilität. Am Ende ergibt sich ein Gesamtpunktwert von dem der Pflegegrad abgeleitet werden kann.
Insgesamt gibt es fünf Pflegegrade:
Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte (geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)
Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte (erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)
Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte (schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)
Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte (schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)
Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte (schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung)
Für Kinder im Alter bis zu 18 Monaten gelten bei der Begutachtung besondere Voraussetzungen. Sie werden einen Pflegegrad höher eingestuft.
Nach der Begutachtung
Die Gutachterinnen und Gutachter fassen die Ergebnisse und Empfehlungen, auch zum Pflegegrad, in einem Gutachten zusammen und senden es an die Pflegekasse. Ist ein Hilfsmittel notwendig, geben der Gutachter oder die Gutachterin mit Ihrem Einverständnis diese Information ebenfalls an die Pflegekasse. Sie brauchen keinen gesonderten Antrag zu stellen. Das Pflegegutachten mit den Empfehlungen des Medizinischen Dienstes sendet Ihnen die Pflegekasse mit dem Bescheid über den Pflegegrad zu.
Das Pflegegutachten wird zeitnah nach der Begutachtung fertiggestellt und an die Pflegekasse übermittelt. Das Pflegegutachten und den Leistungsbescheid erhalten Sie dann von Ihrer Pflegekasse.
Die Geldleistungen werden von Ihrer Pflegekasse überwiesen, nicht vom Medizinischen Dienst. Bei Fragen wenden Sie sich daher bitte an Ihre zuständige Pflegekasse.
Widerspruch
Wenn Sie Einwände gegen die Entscheidung der Pflegekasse haben, können Sie innerhalb einer Frist von einem Monat nach Erhalt des Bescheids Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen.