Hilfsmittel – Versicherte gut versorgen

Eine erfolgreiche Hilfsmittelversorgung ist Teamwork: Wie gut ein Hilfsmittel einem Patienten oder einer Patientin im Alltag hilft, hängt nicht zuletzt davon ab, ob die verordnende Ärzteschaft, die Leistungserbringer, die Krankenkasse und der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Nordrhein Hand in Hand arbeiten.

Welche Aufgabe hat der Medizinische Dienst bei der Hilfsmittelversorgung?

Im Auftrag der Krankenkassen beraten die Hilfsmittel-Experten und -Expertinnen des Medizinischen Dienstes Nordrhein die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Kassen. Sie erläutern beispielsweise, worum es sich bei einem bestimmten Krankheitsbild handelt und warum eine bestimmte Hilfsmittelversorgung medizinisch geboten ist oder nicht. Für diese Aufgabe stehen im Medizinischen Dienst Nordrhein qualifizierte Sozialmedizinerinnen und Sozialmediziner, Orthopädietechnikermeister und Pflegefachkräfte zur Verfügung, die interdisziplinär zusammenarbeiten.

Ziel der sozialmedizinischen Beratung durch den Medizinischen Dienst ist eine qualitativ hochwertige Hilfsmittelversorgung, die der individuellen Situation der oder des Versicherten gerecht wird. In diesem Zusammenhang hat der Medizinische Dienst auch den gesetzlichen Auftrag, die Versicherten zu beraten.

Der Medizinische Dienst kann weder durch Versicherte noch durch Ärztinnen oder Ärzte, sondern ausschließlich durch die Krankenkassen beauftragt werden und darf auch nur diesen Auskunft geben. Nach Paragraf 275 Absatz 3 SGB V können Krankenkassen in geeigneten Fällen vor der Bewilligung eines Hilfsmittels den Medizinischen Dienst prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich, geeignet, zweckmäßig und wirtschaftlich ist.

Bei dieser Begutachtung ist nicht die vorliegende Diagnose entscheidend – ausschlaggebend ist allein, in welcher Weise und welchem Umfang das vorliegende Krankheitsbild den Versicherten oder die Versicherte im Alltag beeinträchtigt.

Je nach Komplexität der Fragestellung gibt es unterschiedliche Formen der Begutachtung und Beratung.

Bei komplexen technischen Hilfsmitteln findet eine gemeinsame Begutachtung durch eine Sozialmedizinerin oder einen Sozialmediziner und einen Orthopädiemechanikermeister des Medizinischen Dienstes statt. Die Versicherten werden dazu entweder in das Begutachtungszentrum eingeladen, oder aber der Medizinische Dienst kommt zu einem Hausbesuch zu den Versicherten. Dabei beurteilt die Ärztin oder der Arzt die medizinische Notwendigkeit der Versorgung, während der Orthopädiemechanikermeister prüft, welches Hilfsmittel konkret infrage kommt. Auf der Grundlage dieser beiden Einschätzungen treffen die Sachbearbeiter der Krankenkassen dann ihre Entscheidungen.

Um die Krankenkassen sachgerecht beraten zu können, bezieht der Medizinische Dienst eine Vielzahl von Unterlagen in die Prüfung ein. Dazu gehören beispielsweise

  • die vertragsärztliche Verordnung,
  • der Kostenvoranschlag,
  • Angaben über eine eventuelle Vorversorgung,
  • Unterlagen über Krankenhausaufenthalte, Rehabilitationsmaßnahmen oder Arbeitsunfähigkeitsdiagnosen,
  • Angaben zu anerkannten Versorgungsleiden, Arbeitsunfallfolgen und Berufskrankheiten.

Fehlende Informationen, die für die Begutachtung notwendig sind, werden bei den behandelnden Ärztinnen und Ärzten, den Versicherten oder Leistungserbringern angefragt. Die Antworten werden seit 2017 aus Datenschutzgründen direkt an den Medizinsichen Dienst übersandt. 

Wenn der Verdacht auf eine Fehlversorgung vorliegt, sollte die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt ein entsprechendes Attest ausstellen. Damit wendet sich die Patientin oder der Patient an die Krankenkasse. Die Kasse kann den Medizinischen Dienst beauftragen zu prüfen, ob das Hilfsmittel richtig angefertigt wurde. Liegt eine Fehlversorgung vor, ist der Leistungserbringer zur Nachbesserung verpflichtet.

Tipp für die Praxis

Eine Hilfsmittelverordnung sollte möglichst präzise darstellen, welches Krankheitsbild durch das verordnete Hilfsmittel ausgeglichen wird und welches Hilfsmittel genau benötigt wird.

Ein Beispiel: Bei der Verordnung eines Rollstuhls lässt die Diagnose Zustand nach Apoplex viele Fragen offen. Eine präzise Indikationsbeschreibung, etwa Zustand nach Apoplex, aktuell rechtsseitig spastisch gelähmt, Einsteifung rechtes Knie und keine Rumpfstabilität, erleichert die Auswahl eines geeigneten Hilfsmittels.

Eine gute Orientierungshilfe bietet das fortlaufend aktualisierte Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenkassen.

Kontakt

Ihre Beratungsstelle beim Medizinischen Dienst Nordrhein finden Sie hier.