Kontaktformular Ombudsperson

Formular für Beschwerden oder andere Nachrichten an die Ombudsperson

Damit die Ombudsperson Ihr Anliegen bestmöglich aufnehmen und bearbeiten kann, bitten wir um Angaben einiger Daten. Die mit einem Sternchen * versehen sind, sind Pflichtfelder.

Ihre Kontaktaufnahme zum Ombudsmann

Sind Sie betroffene Person oder ein Angehöriger/Betreuer?*

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Als Angehöriger oder Betreuer der betroffenen Person bitten wir Sie zusätzlich um Ihre Daten.

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Mitteilung

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Wie geht es weiter?

Damit die Ombudsperson Ihr Anliegen bestmöglich aufnehmen und bearbeiten kann, bitten wir Sie um Zustimmung zur Datenverarbeitung.

Hiermit willige ich ein, dass die beim Medizinischen Dienst Nordrhein bestellte unabhängige Ombudsperson sowie die ihr zugeordneten Mitarbeiterinnen oder Mitarbeiter der Geschäftsstelle (bitte entsprechend ankreuzen)

den Beschwerdesachverhalt an die zuständige Fachabteilung des Medizinischen Dienstes Nordrhein zur Einholung einer Stellungnahme weiterleitet

erforderliche Unterlagen und personenbezogene Daten einsehen dürfen

den Beschwerdesachverhalt an das Beschwerdemanagement des Medizinischen Dienstes Nordrhein, soweit die Beschwerde zumindest auch in dessen Zuständigkeitsbereich fällt, weiterleiten

Datenschutz*

Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und erkläre mich damit einverstanden.

Hinweis: Die Zustimmung gilt als schriftliche Einwilligung. Erst mit Ihrer Einverständniserklärung ist es möglich, Ihre Nachricht an den Medizinischen Dienst Nordrhein weiterzuleiten.

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