Mit der Krankenhausreform wurden alle medizinischen Leistungen, die in einem Krankenhaus erbracht werden, in Kategorien eingeteilt. Krankenhäuser müssen nun beantragen, welche Leistungsgruppen sie anbieten. Mit diesen Spezialisierungen auf bestimmte Behandlungen sollen die Qualität gesichert und die Effizienz in der Krankenhausversorgung gesteigert werden.
Mit der neuen Krankenhausplanung NRW hat eine Zuweisung der Leistungsgruppen bereits stattgefunden. Dennoch ist die neue Richtlinie auch in Nordrhein von Belang. Denn mit ihr wird auch das Verfahren zu OPS-Strukturprüfungen geregelt. Hierbei überprüft der Medizinische Dienst, ob ein Krankenhaus die strukturellen Anforderungen an bestimmte besonders komplexe Behandlungen erfüllt.
Da für beide Prüfungen zum Teil dieselben Unterlagen nötig sind, werden die Prüfungen aufeinander abgestimmt. Das heißt, es wird für die regelmäßigen OPS-Strukturprüfungen und für Leistungsgruppenprüfungen derselbe Prüfzeitraum zugrunde gelegt. Auf diese Weise ist es möglich, Unterlagen wie zum Beispiel Dienstpläne für beide Prüfungen zu verwenden. Ein Großteil der bei den Medizinischen Diensten vorhandenen Unterlagen kann zudem mehrjährig genutzt werden wie zum Beispiel Nachweise über fachliche Erfahrungen und abgeschlossene Ausbildungen sowie Gerätenachweise.
Die LOPS-Richtlinie wurde am 9. April 2025 vom Medizinischen Dienst Bund erlassen und am 13. Mai 2025 vom Bundesgesundheitsministerium genehmigt.
Hintergrund:
Leistungsgruppenprüfung
Welche Qualitätskriterien ein Krankenhaus für eine Leistungsgruppe erfüllen muss, ist im Sozialgesetzbuch in der "Qualitätskriterientabelle" geregelt. Die Kriterien betreffen insbesondere die Anzahl, Qualifikationen und zeitliche Verfügbarkeit des ärztlichen Personals sowie die sachlich-apparative Ausstattung des Krankenhauses. Ob ein Krankenhaus die Qualitätskriterien für die beantragte Leistungsgruppe erfüllt, wird vom Medizinischen Dienst überprüft. Den Auftrag für diese Leistungsgruppenprüfung erteilt die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde. Auch die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen können eine Leistungsgruppenprüfung beauftragen. Nämlich dann, wenn sie einen Versorgungsvertrag mit einem Krankenhaus abschließen möchten und in dem Vertrag Leistungsgruppen vereinbart werden sollen.
Strukturprüfungen
Es gibt insgesamt 54 Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS), für die Strukturprüfungen in Frage kommen. Dies sind besonders komplexe Krankenhausbehandlungen – darunter zum Beispiel die aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung oder die Leistungen zur Behandlung schwer kranker Kinder. Der Medizinische Dienst prüft, ob ein Krankenhaus die festgeschriebenen strukturellen Voraussetzungen für diese Behandlungen erfüllt. Das Ergebnis der Strukturprüfung entscheidet dann darüber, ob das Krankenhaus die Behandlung mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen kann. Einen Auftrag zur Strukturprüfung reicht das Krankenhaus beim Medizinischen Dienst ein.