Krankenversicherung
Krankenhaus-Strukturprüfungen
Für bestimmte Behandlungen müssen Krankenhäuser über strukturelle Voraussetzungen verfügen, die vom Medizinischen Dienst geprüft werden. Die Prüfungen sind Voraussetzung dafür, dass Kliniken diese Leistungen nach dem sogenannten Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen können.
694
Anträge für eine Strukturprüfung hat der Medizinische Dienst Nordrhein erhalten.
Krankenhaus-Strukturprüfungen2
Von den Anträgen wurden ...
Bereiche der Strukturprüfungen
Krankenhaus-Strukturprüfungen3
Geprüfte Komplexleistungen
(in Clustern)
Qualitätskontrollen im Krankenhaus
Kontrolliert wurden ...
Um die Behandlungsqualität in Krankenhäusern zu sichern, hat der Gesetzgeber mit dem Krankenhausstrukturgesetz die Möglichkeit von Qualitätskontrollen geschaffen. Dabei werden Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses an Qualität und Dokumentation vor Ort kontrolliert.
207
Qualitätskontrollen hat der Medizinischen Dienst Nordrhein im Jahr 2024 durchgeführt.
Krankenhausabrechnungen
166.798
Krankenhausabrechnungen hat der Medizinische Dienst Nordrhein geprüft, 52,3 Prozent hiervon wurden beanstandet. Die Prüfquote lag im Durchschnitt bei 8,4 Prozent.
Die Leistungen für stationäre Behandlungen rechnen die Kliniken über sogenannte diagnosebezogene Fallpauschalen (DRG) mit den Krankenkassen ab. Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, bei Rechnungsauffälligkeiten den Medizinischen Dienst einzuschalten und mit der Prüfung der Krankenhausabrechnungen zu beauftragen.
Krankenhausabrechnungen2
Von den geprüften Rechnungen waren ...
Inhalte der Abrechnungsprüfung …
Arbeitsunfähigkeit
Nach sozialmedizinischer Beurteilung war der Versicherte …
Der Medizinische Dienst Nordrhein beurteilt die aktuelle Arbeitsunfähigkeit von Versicherten.
35.251
Stellungnahmen
Vorsorgeleistungen
Vorsorgeleistungen sollen verhindern, dass eine Erkrankung eintritt oder sich verschlimmert. Dazu gehört vor alllem die Mutter- oder Vater-Kind-Vorsorgeleistung.
6.664
Stellungnahmen
Die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung waren ...
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Der Medizinische Dienst nimmt sozialmedizinisch Stellung zu den Erfolgsaussichten verordneter rehabilitativer Maßnahmen. Wesentliches Ziel einer ambulanten oder stationären Rehabilitation ist es, eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden oder zu mindern.
38.586
Stellungnahmen
Die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung waren ...
Ambulante Leistungen
Der Medizinische Dienst Nordrhein nimmt Stellung zu Verordnungen in der ambulanten Versorgung. Dazu gehören zum Beispiel die häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfen oder die ambulante Palliativversorgung.
12.821
Stellungnahmen
Die medizinische Voraussetzung für die Leistung waren ...
NUB/Arzneimittel
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) sind diagnostische und therapeutische Verfahren, deren Nutzen medizinisch noch nicht eindeutig geklärt ist. Der Medizinische Dienst prüft im Auftrag der Krankenkasse, ob in Ausnahmefällen die Anwendung dennoch medizinisch empfohlen werden kann.
9.783
Stellungnahmen
Die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung waren ...
Hilfsmittel
Hilfsmittel sollen den Erfolg einer Behandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine vorübergehende oder dauerhafte Funktionseinschränkung ausgleichen.
25.098
Stellungnahmen
Die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung waren ...
Behandlungsfehler
Besteht der Verdacht auf einen Behandlungsfehler, kann die Krankenkasse den Medizinischen Dienst damit beauftragen, ein medizinisches Gutachten erstellen zu lassen.
1.361
Vorwürfe zu Behandlungsfehlern
Behandlungsfehler2
