Begutachtung der Pflegebedürftigkeit

Auf Hilfe bei der Pflege angewiesen zu sein ist für alle Beteiligten eine Herausforderung, vor allem für den Pflegebedürftigen und seine Angehörigen. Durch die Leistungen der Pflegeversicherung können Pflegebedürftige und ihre Angehörigen eine Unterstützung in ihrem täglichen Leben erhalten.

+++ Aktuelle Hinweise während der Corona-Pandemie +++

Versicherte schützen, Versorgung sichern

Aktuell finden alle Pflegebegutachtungen in der Regel wieder im Hausbesuch statt. Für die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes gilt die 3G-Regel. In begründeten Einzelfällen kann nach Absprache mit der Pflegezentrale eine Begutachtung auch per Telefoninterview durchgeführt werden.

Für Rückfragen oder eine Terminänderung erreichen Sie die Pflegezentrale telefonisch montags bis freitags von 7.30 bis 17.30 Uhr unter der Telefonnummer 0211 1382-200.

Möchten Sie Ihren Termin absagen? Hier finden Sie ein Terminabsageformular.

Weitere Informationen finden Sie in den Fragen und Antworten.

Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst

Um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit vorliegen, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst. Der Maßstab für die Begutachtung ist der Grad der Selbstständigkeit des Menschen. Im Mittelpunkt steht die Frage, wie selbstständig der Mensch seinen Alltag bewältigen kann. Dazu werden seine Fähigkeiten in verschiedenen Lebensbereichen begutachtet: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte.

Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit geht es zentral um die Frage: Was kann der Mensch noch allein und wobei benötigt er Unterstützung?

Die wesentlichen Informationen zum Begutachtungsverfahren haben wir für Sie zusammengestellt.

Wer Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung ist, ist automatisch auch bei der entsprechenden Pflegekasse versichert. Bei Ihrer Krankenkasse können Sie telefonisch oder schriftlich einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen. Die Pflegekasse schickt Ihnen dann die nötigen Formulare zu. Wie es weitergeht, wenn Sie einen Antrag auf einen Pflegegrad gestellt haben, und alles zum Ablauf der Pflegebegutachtung lesen Sie hier.

Seit 1. Juli findet die Pflegebegutachtung wieder als Hausbesuch statt. Das heißt unsere Gutachterinnen und Gutachter kommen wieder persönlich zu den Pflegebedürftigen nach Hause oder ins Heim. Zum Schutz der Versicherten und der Gutachterinnen und Gutachter werden die erforderlichen Hygiene- und Abstandmaßnahmen umgesetzt. Beim Hausbesuch stellen die Gutachter fest, wie selbstständig Sie Ihren Alltag gestalten können und wobei Sie Hilfe benötigen.

Die Gutachterin oder der Gutachter beurteilt zum Beispiel, ob sich ein Mensch an Gesprächen beteiligen kann und wie selbstständig er essen, trinken oder Treppen steigen kann. Dabei spielt es keine Rolle, ob es vielleicht in der Wohnung überhaupt keine Treppe gibt. Es geht allein darum, ob jemand in der Lage ist, Treppen zu steigen. Dies macht es möglich, Art und Umfang der Leistungen genauer auf den jeweiligen Bedarf abzustimmen. Den Grad der Selbstständigkeit ermitteln die Gutachterinnen und Gutachter in sechs Bereichen. Sie führen die jeweiligen Ergebnisse mit unterschiedlicher Gewichtung zu einer Gesamtbewertung zusammen. Daraus ergibt sich die Einstufung in einen Pflegegrad.

  • Überlegen Sie sich vorab, was Ihnen in Ihrem Alltag besondere Schwierigkeiten macht.
  • Wobei benötigen und wünschen Sie Unterstützung in Ihrem Alltag?
  • Was können Sie in Ihrem Alltag selbstständig ausführen?
     

Erklärfilm: So bereiten Sie sich auf den Besuch des Medizinischen Dienstes vor

  • Wenn möglich, sollte nur eine weitere Person (Pflegeperson) bei der Begutachtung anwesend sein.
  • Falls die Untersuchung bei Ihnen zu Hause stattfindet, lüften Sie bitte vor dem Termin mindestens zehn Minuten den Raum, in dem die Begutachtung stattfindet.
  • Bitte tragen Sie und alle Anwesenden während der gesamten Begutachtung einen Mund-Nase-Schutz. Ausnahme: Es ist Ihnen aus gesundheitlichen Gründen nicht möglich.

Bei persönlichen Begutachtungen klären die Gutachterinnen und Gutachter vorab, ob ein besonderes Risiko für Ansteckungen vorliegt. Sie halten beim Hausbesuch Abstand, verwenden Mund-Nase-Schutz und setzen regelmäßiges Händewaschen und Desinfektion um. Außerdem wird auf das Lüften geachtet.

In dieser Situation ist es besonders wichtig, dass eine Pflegeperson während der Begutachtung anwesend ist oder Auskunft geben kann. So kann die Gutachterin oder der Gutachter alle notwendigen Informationen erhalten.

Bei der Begutachtung wird der Grad der Selbstständigkeit des Menschen in sechs verschiedenen Bereichen beurteilt.

  • Mobilität: Wie selbstständig kann sich ein Mensch fortbewegen?
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Wie findet sich jemand in seinem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen? Kann er Gespräche führen?
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Wie häufig benötigt ein Mensch Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, etwa aggressivem oder ängstlichem Verhalten?
  • Selbstversorgung: Wie selbstständig kann sich jemand im Alltag bei der Körperpflege sowie beim Essen und Trinken versorgen?
  • Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Wie aufwändig ist die Unterstützung beim Umgang mit der Krankheit und bei Behandlungen, zum Beispiel bei der Gabe von Medikamenten und bei Verbandswechseln?
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Wie selbstständig und bewusst kann ein Mensch noch seinen Tagesablauf planen oder Kontakte pflegen?

Für jeden Bereich gibt die Gutachterin oder der Gutachter je nach Beeinträchtigung der Selbstständigkeit Punkte. Die Höhe der Punktzahl ist dann entscheidend für den Pflegegrad.

Um den Pflegegrad zu bestimmen, betrachten die Gutachterinnen und Gutachter sechs Lebensbereiche. In jedem Lebensbereich geben die Gutachterinnen und Gutachter je nachdem, wie viel Unterstützung Sie in Ihrem Alltag benötigen, eine Anzahl von Punkten. Diese Punkte fließen unterschiedlich gewichtet in die Gesamtwertung ein. Der Bereich Selbstversorgung erhält zum Bespiel mehr Gewicht als der Bereich Mobilität. Am Ende ergibt sich ein Gesamtpunktwert von dem der Pflegegrad abgeleitet werden kann.

Insgesamt gibt es fünf Pflegegrade:

Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte (geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)

Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte (erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)

Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte (schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)

Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte (schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten)

Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte (schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung)

Für Kinder im Alter bis zu 18 Monaten gelten bei der Begutachtung besondere Voraussetzungen. Sie werden einen Pflegegrad höher eingestuft.

Die Gutachterinnen und Gutachter fassen die Ergebnisse und Empfehlungen, auch zum Pflegegrad, in einem Gutachten zusammen und senden es an die Pflegekasse. Ist ein Hilfsmittel notwendig, geben der Gutachter oder die Gutachterin mit Ihrem Einverständnis diese Information ebenfalls an die Pflegekasse. Sie brauchen keinen gesonderten Antrag zu stellen. Das Pflegegutachten mit den Empfehlungen des Medizinischen Dienstes sendet Ihnen die Pflegekasse mit dem Bescheid über den Pflegegrad zu.

Wenn Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben, können Sie sich von Ihrer Pflegekasse auch umfassend beraten lassen. Denn Sie haben das Recht auf eine individuelle, unabhängige und kostenlose Pflegeberatung durch Ihre Kasse. Das trifft auch auf Angehörige zu, wenn die pflegebedürftige Person dem zustimmt.

Bei der Beratung können Sie besprechen, welche Leistungen Ihnen oder Ihrem Angehörigen im Falle einer Pflegebedürftigkeit zustehen und wie die Pflege organisiert werden kann.

Wenn Sie Einwände gegen die Entscheidung der Pflegekasse haben, können Sie innerhalb einer Frist von einem Monat nach Erhalt des Bescheids Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen.

Kontakt

Medizinischer Dienst Nordrhein Pflegezentrale

*Aus Datenschutzgründen ist bei telefonischen Anfragen die Angabe der Auftragsnummer oder Ihrer Krankenversicherungs-Nummer erforderlich. Bitte halten Sie diese bei telefonischen Anfragen bereit.

Telefon: 0211 1382-200
E-Mail: pflegezentralemd-nordrheinde