Newsletter Kranken- und Pflegekassen
Bild: Getty Images
Bei Konflikten um eine Krankenhausabrechnung müssen Krankenkasse und Krankenhaus die Rechtmäßigkeit der Abrechnung erörtern. In diesem Verfahren kann der Medizinische Dienst Nordrhein Sie unterstützen. Möchten Sie die fachliche Beratung des Medizinischen Dienstes Nordrhein in Anspruch nehmen, tauschen Sie ab dem 1. Juli 2024 elektronisch Daten und Dokumente zum Erörterungsverfahren über das MD-Portal aus. Dafür können Sie Ihre Krankenkasse schon heute registrieren.
Und so funktioniert's:
- Hier erfolgt die Registrierung (Jede Krankenkasse registriert sich einmalig. Als „zugeordneter MD“ bitte „MD-IT“ auswählen.)
- Als zentralen Ansprechpartner geben Sie bitte einen fachlichen Administrator an, der auch die weitere Benutzerverwaltung vornimmt.
- Zum Abschluss laden Sie eine unterschriebene Vereinbarung über die Nutzung des Portals hoch. Die Vereinbarung finden Sie hier.
- Sobald das Dokument geprüft und von allen Medizinischen Diensten gegengezeichnet ist, erhält der als fachlicher Administrator angebene Mitarbeiter die Zugangsdaten per Post.
- Anschließend kann dieser weitere Benutzer selbst einrichten, die dann über das Portal mit allen Medizinischen Diensten kommunizieren.
Ein Benutzerhandbuch finden Sie im Hilfebereich des Portals.
Bild: Medizinische Dienste
Bei Konflikten um eine Krankenhausabrechnung ist das Erörterungsverfahren eine Voraussetzung für die Klage vor einem Sozialgericht. Wurde das Erörterungsverfahren nicht durchgeführt, kann das Krankenhaus keine Klage einreichen oder Gerichte können eine eingereichte Klage als unzulässig abweisen. Der Medizinische Dienst Nordrhein kann Sie an verschiedenen Punkten im Erörterungsverfahren unterstützen und daher gibt es auch verschiedene Möglichkeiten, den Medizinischen Dienst Nordrhein zu beauftragen. Hier erfahren Sie, welche dies sind und welche Auftragsart Sie dafür wählen.
Möchten Sie ein fachliches Gutachten für ein Erörterungsverfahren beauftragen, wählen Sie die Auftragsart „12 Erörterungsverfahren“. Diese wird mit den üblichen vordefinierten Fragestellungen wie zum Beispiel nach „HD“, „ND“ oder „OPS“ kombiniert.
Läuft das Verfahren bereits und Sie möchten Behandlungsunterlagen anfordern, nutzen Sie die Auftragsart „05 Sozialmedizinische Fallberatung (SFB) per Aktenlage“ zusammen mit der vordefinierten Fragestellung „96 Unterlagenzusammenstellung für das Erörterungsverfahren (DRG)“ oder „97 Unterlagenzusammenstellung für das Erörterungsverfahren (PEPP)“.
Wünschen Sie eine Unterlagenzusammenstellung sowie eine erneute gutachtliche Stellungnahme, beauftragen Sie sowohl eine SFB als auch ein Gutachten mit der Auftragsart 12.
Hinweis: Ab dem 1. Juli 2024 fordern Sie Unterlagen über das MD-Portal an.
Bild: Getty Images
Das Bundessozialgericht (BSG) hat zwei Urteile gefällt, die Auswirkungen auf die Begutachtung des Medizinischen Dienstes haben können. Zum einen traf das Gericht eine Entscheidung zu der Frage, ob eine etwa einstündige Behandlung auf einer Stroke Unit als vollstationäre Krankenhausbehandlung gilt. Zum anderen gibt es ein Urteil, ob eine Erkrankung als Hauptdiagnose anerkannt werden kann, die bei der Aufnahme ins Krankenhaus noch nicht im Vordergrund stand.
Urteil 1
Das BSG hat entschieden, dass auch ein kurzer Aufenthalt auf einer Stroke Unit eine vollstationäre Krankenhausbehandlung sein kann (Az. B 1 KR 15/22 R). In der Urteilsbegründung heißt es unter anderem sinngemäß: Eine stationäre Notfallbehandlung im Krankenhaus liegt schon dann vor, wenn diagnostische und therapeutische Maßnahmen erfolgen, die ambulant nicht in gleicher Weise regelhaft verfügbar sind. Aufgrund der allgemein formulierten Urteilsbegründung könnten damit auch andere akute, bedrohliche Erkrankungen als vollstationäre Krankenhausbehandlung anerkannt werden – unabhängig von der Dauer der Behandlung.
Hier geht’s zum Urteil des Bundessozialgerichts.
Urteil 2
Das BSG hat auch entschieden, dass eine Hauptdiagnose anerkannt werden kann, die nicht Grund für die Aufnahme im Krankenhaus war, sondern erst während der Behandlung im Krankenhaus zum Tragen kam (Az. B 1 KR 25/22 R). Abweichend von der bisherigen Sichtweise der Deutschen Kodierrichtlinien muss die Hauptdiagnose lediglich bei Aufnahme bereits bestanden haben und rückblickend auf den gesamten Aufenthalt den höchsten Aufwand bei der Behandlung verursacht haben. Die betroffenen Kodierempfehlungen der SEG 4 werden kurzfristig mit entsprechenden Hinweisen versehen.
Bild: Medizinischer Dienst Nordrhein
Die außerklinische Intensivpflege wurde neu geregelt, neue Hilfsmittel kommen auf den Markt und über seltene Erkrankungen ist in der Regel wenig bekannt. Der Medizinische Dienst Nordrhein ist über diese Themen bestens informiert und teilt sein Wissen mit Ihnen. Damit Sie für Ihre tägliche Arbeit gerüstet sind, gibt es entsprechende Fortbildungen im Programm.
Seltene Erkrankungen
Das Online-Seminar am 17. Juni 2024 erörtert, warum eine rechtzeitige Abklärung unklarer chronischer Symptome wichtig ist und wie seltene Erkrankungen effizient diagnostiziert und behandelt werden können.
Einführung in das GKV-Hilfsmittelverzeichnis
Der Schwerpunkt dieses Online-Seminars am 2. Juli 2024 liegt auf orthopädie- und rehatechnischen Hilfsmitteln. Anhand vieler Beispiele erhalten Sie Tipps und Hinweise zur Nutzung des GKV-Hilfsmittelverzeichnisses.
Hilfsmittelversorgung in der Pneumologie
Schwerpunkt dieses Online-Seminars am 2. September 2024 ist die Hilfsmittelversorgung in den Bereichen (Langzeit-)Beatmung, (Langzeit-)Sauerstofftherapie, Atemtherapie bei Schlafapnoe und das Monitoring. Sie lernen die wichtigsten Grundlagen kennen sowie die Unterschiede und Anwendungsfälle der einzelnen Hilfsmittel.
Außerklinische Intensivpflege
Neben Fragen zur außerklinischen Intensivpflege informiert dieses Online-Seminar am 12. September 2024 auch über die Möglichkeiten, Betroffene im eigenen Zuhause, in einer Wohngemeinschaft oder in einer stationären Einrichtung intensivmedizinisch zu betreuen.
Sie haben Interesse an weiteren Fortbildungen? Hier finden Sie das komplette Seminarprogramm 2024.
Gleich drei Leitfäden zu Begutachtungen wurden aktualisiert. Lesen Sie hier, was sich bei den Begutachtungen zur Arbeitsunfähigkeit, zu Cannabinoiden und zu Qualitätskontrollen in Krankenhäusern ändert.
Qualitätskontrollen
Der Leitfaden zu "Begutachtungen des Medizinischen Dienstes gemäß der MD-Qualitätskontroll-Richtlinie" - Version 2024.1, steht ab sofort zur Verfügung. Im Begutachtungsleitfaden wurde zu den Strukturmerkmalbewertungen (SMB) Nr. 43 und Nr. 47 der Hinweis „In Überarbeitung“ ergänzt. Die aktualisierte Version steht Ihnen hier zum Download zur Verfügung.
Arbeitsunfähigkeit
Die bisherige Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit wurde redaktionell überarbeitet. In der aktuellen Fassung wurde die Anlage 1 gestrichen sowie Links aktualisiert. Die aktualisierte Version finden Sie hier.
Cannabinoiden
Auch die Anleitung zur Begutachtung von Cannabinoiden wurde überarbeitet. Dies war unter anderem notwendig geworden, weil das Bundesozialgerichts (BSG) den wichtigen Begriff der „schwerwiegenden Erkrankung“ näher konkretisiert hat. Das Gericht stellte klar, dass von einer schwerwiegenden Erkrankung auszugehen ist, wenn diese die Lebensqualität auf Dauer (mindestens sechs Monate) nachhaltig beeinträchtigt. Für die Beurteilung der Lebensqualität sei weniger auf die ärztlich festgestellte Diagnose, als vielmehr auf die Auswirkungen der Erkrankung, auf die Aktivitäten und die Teilhabe abzustellen.
Seit dem 1. April 2024 unterliegen die meisten Medizinalcannabis-Produkte nicht mehr dem Betäubungsmittelgesetz. Der Verkehr dieser Arzneimittel wird seitdem durch das neu geschaffene Medizinalcannabisgesetz geregelt.
Die Anleitung zur Begutachtung von Cannabinoiden finden Sie hier.
Ergänzende Hinweise zur Begutachtungsanleitung finden Sie hier.
Ein wichtiges Gremium, das oft im Hintergrund arbeitet: Der Verwaltungsrat des Medizinischen Dienstes Nordrhein. Er setzt sich für ein funktionierendes Gesundheitswesen und zum Wohl der Versicherten ein. In einem kurzen Film wird nun seine Arbeit transparent.
Vier Mitglieder erklären in kurzen Statements die Aufgabe und Bedeutung des Gremiums – darunter die beiden Vorsitzenden Klaus-Peter Hennig und Michael Knittel sowie Ärztevertreter Rudolf Henke und die Patienten- und Verbrauchervertreterin Christiane Grote.
Bild: Getty Images
Der Medizinische Dienst Nordrhein warnt vor unseriösen Telefonanrufen, die vermehrt durch Versicherte gemeldet werden. In Wahrheit handelt es sich hierbei um versteckte Werbeanrufe oder um versuchten Datendiebstahl.
Versicherte erhielten nach der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst Nordrhein einen Anruf von einer vermeintlichen Firma, die vorgab, im Auftrag der Pflegekasse zu handeln. Der zeitliche Zusammenhang des Anrufs zur Begutachtung besteht zufällig.
Unter dem Vorwand, dass noch nicht alle Pflegeleistungen ausgeschöpft wurden, fragen die Anrufer Sozialdaten und die Höhe des Pflegegrades ab. Es wird versucht, ein Abonnement zur Lieferung von Pflegehilfsmitteln abzuschließen oder einen Hausbesuch zu vereinbaren.
Bei den geschilderten Vorgehensweisen handelt es sich um Beispiele. Häufig ändern die Anrufer jedoch auch ihre Strategien und Methoden.
Das Landeskriminalamt Nordrhein-Westfalen empfiehlt: Falls Versicherte Sozialdaten, Kontoverbindungen oder Ähnliches mitgeteilt haben, sollten sie umgehend Strafanzeige bei der Polizei stellen – online, telefonisch oder auf der nächsten Polizeiwache. Dafür sollten das Datum des Anrufs, die Uhrzeit und ggf. die Nummer notiert werden.