Erörterungsverfahren
Unterstützung im Verfahren
In der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2022) ist ein verbindliches Erörterungsverfahren festgeschrieben. Bei Konflikten um eine Krankenhausabrechnung müssen Krankenkasse und Krankenhaus die Rechtmäßigkeit der Abrechnung erörtern. Dieses Erörterungsverfahren ist eine Voraussetzung für die Klage vor einem Sozialgericht. Wurde das Erörterungsverfahren nicht durchgeführt, kann das Krankenhaus keine Klage einreichen oder Gerichte können eine eingereichte Klage als unzulässig abweisen.
Daher ist beim Erörterungsverfahren erhöhte Sorgfalt auf die Vollständigkeit und Richtigkeit der Sachargumente zu legen. Hierbei kann der Medizinische Dienst Nordrhein die gesetzlichen Kassen an verschiedenen Punkten im Verfahren unterstützen.
Der Medizinische Dienst Nordrhein bietet Unterstützung im Erörterungsverfahren an. Bestreitet ein Krankenhaus die Leistungsentscheidung der Krankenkassen oder ist bereits ein Erörterungsverfahren eröffnet, können Krankenkassen die fachliche Beratung des Medizinischen Dienstes Nordrhein in Anspruch nehmen.
MD-Portal: Unterlagen sicher austauschen
Krankenkassen können sich für das MD-Portal registrieren. Über das Portal tauschen Medizinischen Dienste und Krankenkassen elektronisch Daten und Dokumente zum Erörterungsverfahren aus.
Hier gelangen Sie zur MD-Portal-Seite des Medizinischen Dienstes Nordrhein.
Beauftragungsmöglichkeiten
Um ein fachliches Gutachten für ein Erörterungsverfahren zu beauftragen, verwenden Krankenkassen die Auftragsart "12 Erörterungsverfahren". Diese Auftragsart wird mit den üblichen vordefinierten Fragestellungen wie zum Beispiel nach "HD", "ND" oder "OPS" kombiniert.
Wollen Krankenkassen Behandlungsunterlagen beim Medizinischen Dienst anfordern, muss das Erörterungsverfahren aus Datenschutzgründen bereits formal eingeleitet sein.
Ist das Erörterungsverfahren eingeleitet, werden folgende Auftragsarten verwendet: "05 Sozialmedizinische Fallberatung (SFB) per Aktenlage" zusammen mit der vordefinierten Fragestellung "96 Unterlagenzusammenstellung für das Erörterungsverfahren (DRG)" oder "97 Unterlagenzusammenstellung für das Erörterungsverfahren (PEPP)".
Diese Kombination wird ausschließlich für die Unterlagenanforderung und nicht für andere Fragen zum Krankenhausaufenthalt verwendet.
Möchten Krankenkassen sowohl Behandlungsunterlagen als auch eine erneute gutachtliche Stellungnahme anfordern, werden beide genannten Auftragsarten (s.o.) verwendet.
Hinweis: Unterlagenanforderung erfolgen über das MD-Portal.
Häufige Fragen und Antworten
Krankenkassen können sich vom Medizinischen Dienst Nordrhein beraten lassen, wenn das Krankenhaus die Leistungsentscheidung bestreitet (§ 9 Nr. 1 PrüfvV 2022) oder sich die Krankenkasse in einem Erörterungsverfahren befindet (§ 9 Nr. 5 PrüfvV).
Hat das Krankenhaus die Leistungsentscheidung bestritten, stehen der Krankenkasse zwei Beratungsoptionen zur Verfügung.
- Die abstrakte anonyme fallsteuernde Beratung. Hierbei können sich Krankenkassen ohne größeren Aufwand beraten lassen – und zwar ohne konkreten Fallbezug und ohne fallbezogene Dokumentation.
- Die fallbezogene fallsteuernde Beratung. Hierbei handelt es sich um eine schriftliche, gutachtliche Stellungnahme mit fallbezogener Dokumentation. Je nach Komplexität der Fragestellung kann der Dokumentationsaufwand auch erheblich sein.
Ist ein Erörterungsverfahren eröffnet, kann der Medizinische Dienst auf zwei unterschiedliche Weisen unterstützen.
- Eine gutachterliche Stellungnahme.
- Eine Begleitung zum mündlichen Erörterungstermin.
Krankenkassen sollten dem Medizinischen Dienst Nordrhein stets mitteilen, welche Fristen nach § 9 Nr. 3 Satz 1, Nr. 4 Satz 1, Nr. 5 Satz 1 oder Nr. 6 Satz 2 PrüfvV zu beachten sind, wann das Fristende ist und bis wann die Stellungnahme benötigt wird.
Es ist rechtlich keine Frist für die Medizinischen Dienste festgelegt. Dennoch sollte der Medizinische Dienst so früh wie möglich eingeschaltet. Bei knappen Fristen sollte schon vor der Beauftragung der zuständige Verbund informiert werden.
Aufträge werden über das elektronische Datenaustauschverfahren an den Medizinischen Dienst Nordrhein übermittelt. Bei der Fragestellung wird das Stichwort „Erörterungsverfahren“ angegeben. Bearbeitet wird der Auftrag üblicherweise vom Verbund, der die primäre Begutachtung im Rahmen der Rechnungsprüfung durchgeführt hat.
Bearbeitet werden die Aufträge und damit auch Rückfragen vom Verbund, der die primäre Begutachtung im Rahmen der Rechnungsprüfung durchgeführt hat. Rückfragen zur konkreten Abwicklung eines Auftrags beantwortet der örtlich zuständige Verbund. Rückfragen grundsätzlicher Art beantwortet der Medizinische Fachbereich Stationäre Versorgung in Düsseldorf.