GVWG
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Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung
Zum 20. Juli 2021 trat das Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) in Kraft. Das Gesetz bringt unter anderem wichtige Änderungen für die Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und Medizinischen Diensten mit sich. Hier die wesentlichen Änderungen im Überblick.
Die wesentlichen Änderungen im Überblick
Bevor Krankenkassen einen Fall dem Medizinischen Dienst vorlegen, können sie von einer mündlichen anonymisierten Vorberatung Gebrauch machen. Hierbei handelt es sich um eine Beratung, bei der Sachverhalte ohne Personenbezug besprochen werden können. Sollten Krankenkassen basierend auf dieser Beratung selbstständig eine Leistungsentscheidung treffen, können sie sich dabei jedoch nicht auf den Medizinischen Dienst als Grundlage berufen. Die Beratung und das Ergebnis werden vom Medizinischen Dienst nicht dokumentiert. Leistungserbringer und Versicherte erhalten keine Nachricht vom Medizinischen Dienst.
Kommen Krankenkassen nach dieser mündlichen Vorberatung zu dem Schluss, dass ein Antrag abzulehnen ist und sie sich dabei auf den Medizinischen Dienst berufen wollen, müssen sie den Medizinischen Dienst mit dem konkreten Fall beauftragen.
Ist von Krankenkassen eine fallabschließende gutachtliche Stellungnahme gewünscht, soll der Medizinische Dienst schriftlich beauftragt werden. Der Gesetzgeber schreibt vor, dass der Medizinische Dienst zukünftig bei allen fallabschließenden gutachtlichen Stellungnahmen folgende Sachverhalte dokumentiert:
- Fragestellung der Krankenkasse
- Sachverhalt, Anamnese, Befund
- Wesentliche Gründe für das Ergebnis
- Ergebnis der Begutachtung
Aus Datenschutzgründen werden Krankenkassen, Leistungserbringern und Versicherten dabei jeweils nur bestimmte Teile der Dokumentation mitgeteilt („Versandumfang“). Daher ist nur noch eine digitale Bearbeitung von Gutachten möglich – unabhängig von der Art der Beauftragung.
Die digitale Beauftragung ist der Standard für die Gutachtenbeauftragung. Ein schnelles und bevorzugtes Verfahren ist hierbei der elektronische Datenaustausch (eDA).
Mit dieser elektronischen Beauftragung des Medizinischen Dienstes Nordrhein erfolgen Übermittlung der Stammdaten, Anlegen des Falles und Zuordnen der Unterlagen automatisiert, sodass die Bearbeitung der Gutachten schneller erfolgen kann.
Das GVWG hat die Versandumfänge bei fallabschließender Begutachtung neugeregelt.
Die Krankenkasse erhält aus Datenschutzgründen das Begutachtungsergebnis und die wesentlichen Gründe.
Eine Mitteilung des Ergebnisses der Begutachtung an die Leistungserbringer ist vorgeschrieben, wenn das Begutachtungsergebnis
- von seiner Verordnung abweicht
- von der Einordnung der erbrachten Leistung als Leistung der GKV abweicht
- von der Abrechnung der Leistung mit der GKV abweicht
Die Mitteilung des Ergebnisses der Begutachtung ist optional.
Die wesentlichen Gründe erhält der Leistungserbringer nur, sofern er das Einverständnis der Versicherten vorlegen kann.
Besonderheiten gelten bei der Krankenhausrechnungsprüfung (hier erhält das Krankenhaus nur die Sozialdaten, die es selbst übermittelt hat, nicht jedoch weitere Sozialdaten, die der Medizinische Dienst gegebenenfalls zusätzlich verwendet hat) und bei vermuteten oder bereits gesicherten Behandlungsfehlern (hier erhält der Versicherte stets das vollständige Gutachten und die Leistungserbringer sind von der Mitteilung grundsätzlich ausgeschlossen).