Qualität, die sich rechnet

Abrechnungs-, Struktur- und Qualitätsprüfungen – der Medizinische Dienst führt unterschiedliche Prüfungen in Krankenhäusern durch.

Der Medizinische Dienst Nordrhein bietet Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern von Krankenhäusern einen besonderen Service. In einem geschützten Bereich finden sich wesentliche Informationen zu Abrechnungs-, Struktur- und Qualitätsprüfungen.

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Strukturprüfungen

Klinken können den Medizinischen Dienst Nordrhein mit Strukturprüfungen beauftragen. Hierbei wird geprüft, ob ein Krankenhaus die erforderlichen Strukturen einer Komplexbehandlung erfüllt - wie etwa technische und personelle Voraussetzungen. Ist die Prüfung bestanden, können die Kliniken die Leistung mit den Krankenkassen vereinbaren und abrechnen. Weitere Informationen und Formulare finden Sie hier.

Abrechnungsprüfungen

Im Auftrag der Krankenkassen prüft der Medizinische Dienst Nordrhein Abrechnungen von Krankenhausaufenthalten und überwacht die Einhaltung der Prüfquoten. Nähere Informationen hierzu finden sich im "Servicebereich Krankenhäuser".

Qualitätsprüfungen

Der Medizinische Dienst kann von Kassen beauftragt werden, Qualitäts-Vorgaben des G-BA sowie Dokumentation der Krankenhäuser im Rahmen der externen Qualitätssicherung zu prüfen. Nähere Informationen hierzu finden sich im "Servicebereich Krankenhäuser".

MDK-Reformgesetz

Mit dem „Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen“, das im Januar 2020 in Kraft getreten ist, hat der Gesetzgeber die Krankenausabrechnungsprüfung grundlegend reformiert. Ziel ist, die Zahl der Prüfungen insgesamt deutlich zu senken. Zudem sollen sie effektiver werden. Dies ermöglicht vor allem eine flexible Prüfquote: Krankenhäuser, bei denen weniger Abrechnungen zu beanstanden sind, werden weniger geprüft als solche mit mehr Beanstandungen.

Künftig ist die Anzahl der Prüfungen, die die Krankenkassen beim Medizinischen Dienst beauftragen können, begrenzt. Die Kassen können maximal 15 Prozent der Rechnungen prüfen lassen. Im Jahr 2021 ist die Prüfquote auf 12,5 Prozent beschränkt.

Neu ist die variable Prüfquote: Je weniger Beanstandungen die Medizinischen Dienste bei den Abrechnungsprüfungen finden, desto geringer wird die gesamte Prüfquote für das Krankenhaus. Die Prüfquote kann sich so auf 10 Prozent oder sogar auf nur 5 Prozent aller Fälle reduzieren. Hat ein Krankenhaus eine hohe Quote an beanstandeten Rechnungen, dann hat das Krankenhaus nicht nur die zu viel bezahlte Summe, sondern auch einen „Aufschlag“ von bis zu 50 Prozent dieser Summe an die Krankenkasse zu bezahlen. Das heißt, es besteht ein Anreiz, möglichst korrekt abzurechnen. Dadurch minimieren die Krankenhäuser einerseits Aufwand für die Prüfungen und andererseits wirtschaftliche Verluste durch die Aufschläge.

Strukturprüfungen

Neu eingeführt wurde auch die Prüfung von Strukturmerkmalen im Rahmen des neuen § 275d SGB V. Statt Strukturen und Ausstattungen von Krankenhäusern in vielen Einzelfällen zu prüfen, wird das Verfahren nun in einer Strukturprüfung gebündelt.

Die Kliniken lassen dabei bestimmte Strukturvoraussetzungen für sogenannte OPS-Kodes durch den Medizinischen Dienst im Vorfeld prüfen. Mit den OPS-Kodes (Operationen- und Prozeduren-Schlüssel) verschlüsseln Krankenhäuser ihre Leistungen für die Vergütung im DRG-System. Die Kodes sind eine offizielle Klassifikation und werden vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegeben. Für komplexe Behandlungen sind manche OPS-Kodes zum Teil mit umfangreichen Katalogen zu Struktur- und Prozessmerkmalen wie etwa technische und personelle Voraussetzungen hinterlegt.

Ist die Prüfung der Strukturvorrausetzungen einzelner OPS-Kodes bestanden, erhält die Klinik eine Bescheinigung mit einer Gültigkeitsdauer von ein bis zwei Jahren. Die Bescheinigung ist Voraussetzung dafür, dass die Krankenhäuser die Leistung mit den Krankenkassen vereinbaren und abrechnen dürfen. Einzelfallprüfungen zu den Strukturmerkmalen erfolgen dann nicht mehr.

Strukturprüfungen

Medizinischer Fachbereich Stationäre Versorgung
Julia Schmidt

Telefon:0211/1382-493

E-Mail:Strukturantragmd-nordrheinde

Medizinischer Fachbereich Stationäre Versorgung
Susanne Fuhrmann

Telefon:0211/1382-435

E-Mail:Strukturantragmd-nordrheinde

Abrechnungsprüfungen

Dr. med. Karl-Heinz Sobala
Ärztliche Teamleitung
Verbund West

Telefon:0241 47424 - 67

E-Mail:Karl-Heinz.Sobalamd-nordrheinde

Dr. med. Bernhard Sehrbundt
Ärztliche Teamleitung
Verbund Ost

Telefon:0211 1382 - 233

E-Mail:Bernhard.Sehrbundtmd-nordrheinde

Dr. med. Udo Großheim
Ärztliche Teamleitung
Verbund Nord

Telefon:0203 29539 - 110

E-Mail:Udo.Grossheimmd-nordrheinde

Dr. med. Ruthild Buchbender-Tenckhoff
Ärztliche Teamleitung
Verbund Süd

Telefon:0221 16065 - 159

E-Mail:Ruthild.Buchbender-Tenckhoffmd-nordrheinde

Qualitätsprüfungen

Fachbereich Stationäre Versorgung
Julia Schmidt

Telefon:0211/1382-493

E-Mail:richtlinienauftragmd-nordrheinde

Fachbereich Stationäre Versorgung
Sekretariat

Telefon:0211/1382-435

E-Mail:richtlinienauftragmd-nordrheinde